Оперативно лечение
Инконтиненцията на урина се определя като всяко неволево изпускане на урина. Има три типа инконтиненция на урина:
- Стрес инконтиненция – неволево изпускане при кихане, кашляне и напъване.
- Императивна инконтиненция – неволево изпускане на урина при внезапен и силен позив за уриниране (свърхактивен пикочен мехур).
- Смесена инконтиненция – неволево изпускане на уринаq както при кихане, кашляне и напъване, така и при внезапен и силен позив за уриниране.
Стрес инконтиненцията на урина след радикална простатектомия (ИРП) е чест и сериозен проблем. Качеството на живота на мъжете след операция на простатата по повод на карцином е значително засегнат. Докато една част от пациентите предпочитат медикаментозно лечение на стрес инконтиненцията, значителна част от мъжете избират оперативното лечение поради влошеното качество на живот.
Какво е стрес инконтиненция на урината?
Стрес инконтиненцията на урина се определя, когато има изпускане на урина при повишаване на коремното налягане, както е при кихане, кашляне или напъване по някакъв повод. Стрес инконтиненцията се дължи на увреда на външния уретрален сфинктер. Той контролира задържането и изхвърлянето на урината от пикочния мехур. В най-тежката си форма стрес инконтиненцията при пълна увреда на външния уретрален сфинктер представлява непрекъснато и неконтролирано изтичане на урина от уретрата. Стрес инконтиненцията е най-често срещаната форма на уринарна дисфункция след радикална простатектомия, извършена по повод на карцином на простатата.
Колко честа е стрес инконтиненцията на урината след радикална простатектомия?
След радикална простатектомия се смята, че изпускането на урина се наблюдава в широки граници от 5% до 87% от случаите. Тези разлики между различните автори се дължат донякъде на липсата на точно определена дефиниция. Една година след операцията за премахване на простатата с инконтиненция са под 15% от пациентите, като с умерена инконтиненция са под 6% от пациентите и с тежка инконтиненция са под 4% от пациентите.
Около 6%-9% от пациентите избират оперативното лечение за справяне с инконтиненцията вследствие на оперативното премахване на простатата. Най-честите извършвани операции по този повод са поставянето на слинг или изкуствен уринарен сфинктер.
В момента няма точни правила за избора на оперативен метод: изкуствен сфинктер или слинг при мъжете с инконтененция след радикална простатектомия. Общото правило е: слинговете се препоръчват при лека или умерена стрес инконтиненция, а уринарният сфинктер при тежка стрес инконтиненция.
Преценката на тежестта на инконтиненцията обаче е субективна. Тя се основава на анамнезата, физикалния преглед, брой подложки, използвани от пациента в рамките на 24 часа, данните от цистоскопията и уродинамичното изследване. Като правило комплексната оценка на всички тези методи, заедно с опита на хирурга и очакванията на пациента, са в основата на обсъждането за избора на метод на оперативно лечение. Трябва да се вземат под внимание и:
- оценката на уринарната функция
- възрастта на пациента
- как е протекла операцията за отстраняване на простатата и възстановяването след нея
- дали е извършено лъчелечение
- какъв е функционалният статус на пациента
- има ли и какви са съпровождащите заболявания
Мъжки слингове
Въвеждането на мъжките слингове за лечение на стрес инконтиненцията даде нови възможности за лечение. Въведоха се различни технически варианти на слинговете – обструктивни, ретроуретрални, регулируеми и нерегулируеми. Фиксираните за пубисните кости на таза слингове действат чрез компресия на уретрата при увеличаване на коремното налягане и притискането и към булбарната уретра. Успеваемостта на фиксираните за костите слингове е между 40%-88%.
Трансобтураторните слингове се поставят по-лесно и с по-малко усложнения. Те не предизвикват уродинамична обструкция. Докладваната обща успеваемост е между 76% и 91%. Трансобтураторните слингове не са толкова ефективни в случаите с предходно проведена лъчетерапия в сравнение със слинговете, фиксирани за костите.
Регулируемите слингове са с голямо разнообразие по отношение на техническите решения за поставянето и регулирането им. Тези слингове се поставят зад пубисните кости и се фиксират за предната коремна стена, непосредствено над пубиса. Успеваемостта на тези слингове е между 72% и 79%. Честотата на докладваната ерозия (прорязване в тъканите) е между 3% и 13%.
Изкуствен уретрален сфинктер
Изкуственият уринарен сфинктер е златен стандарт при лечението на инконтиненция след простатектомия. Проведени са значителен брой проучвания. Опитът с тази операция е голям. Изкуственият сфинктер може да се използва както като пръв избор, така и като втори избор за оперативно лечение след неуспех от сложения преди това слинг или изкуствен сфинктер.
Дългосрочните резултати с изкуствения сфинктер са практически преодоляване на изпускането в 59%-89% от случаите. Последните проучвания показват, че пациентите с поставен изкуствен сфинктер са с най-висока степен на контрол на изпускането на урина.
Изкуственият уретрален сфинктер се състои от три части:
- Маншета за оклузия, която се поставя на уретрата, след излизането ѝ от пикочния мехур.
- Регулиращ налягането балон, който се поставя обикновено зад пубисната кост.
- Контролна помпа, която се поставя в скротума. С тази помпа пациентът контролира задържането и отделянето на урината.
В дългосрочен план уринарният сфинктер се експлантира в приблизително 25% от случаите, като причините за това са:
- инфекция
- ерозия
- атрофия на уретрата
- повреда на устройството
Инконтиненция на урината след извършено лъчелечение
С разширеното използване на лъчетерапия във връзка с мултимодалния подход при лечението на карцинома на простатата, пациентите със стрес инконтиненция значително се увеличават. Облъчването причинява прогресивни промени в тъканите, което прави извършването на операция в тази област трудно. Освен това заздравяването на тъканите следоперативно е трудно, което повишава риска от постоперативни усложнения и неефективност на оперативното лечение на стрес инконтиненцията. Честотата на продължаване на инконтиненцията, ерозията, и инфектирането на импланта при пациентите с поставен слинг по повод на стрес инконтиненция след радикална простатектомия и лъчелечение е значително по-висока в сравнение с пациентите след радикална простатектомия без проведено лъчелечение.
Усложненията след поставяне на изкуствен сфинктер след проведено лъчелечение също се повишават.
Поставяне на изкуствен сфинктер при пациентите с направена радикална простатектомия и лъчеление е по-добрият избор в сравнение с поставянето на слинг. Въпреки че усложненията и при двете интервенции са по-високи при пациентите с лъчелечение спрямо тези без лъчелечение, изкуственият сфинктер е с по-добра ефективност и по-редки усложнения в тази специфична група от пациенти.
Когато извършената операция за инконтиненция на урината не е ефективна…
След поставен слинг или изкуствен сфинктер и неповлияване или рецидив на инконтиненцията поставянето на трансобтураторен слинг е с ефективност между 25% и 45% от случаите, а при използването на изкуствен сфинктер ефективността е по-висока – между 75%-94%. Поради това, ако след поставяне на слинг, инконтиненцията остава без подобрение или се появява отново, е показано поставянето на изкуствен уринарен сфинктер.