Ракът на тестиса е сравнително рядък, но засяга предимно млади мъже и мъже на средна възраст. Пациентите с рак на тестиса, имат избор между няколко варианта за лечение. В тази статия можете да прочетете за различните варианти на лечение. За диагностицирането на заболяването можете да прочетете тук.
Как се лекува ракът на тестиса?
Оперативно лечение на рака на тестиса
Оперативното отстраняване на рака на тестиса е първата форма на лечение, което се използва при почти всички видове карциноми на тестиса.
Радикална ингвинална орхиектомия
Операцията, с която се отстранява тестиса, засегнат от рака, се нарича радикална орхиектомия. За извършването на радикалната орхиектомия се използва разрез в ингвиналната област, както в случаите при лечение на слабинните хернии. Тестисът с тумора внимателно се изважда през разреза и се отстранява заедно със семепровода, кръвоносните и лимфните съдове, които излизат от него. Това е необходимо, тъй като туморът се разпространява по съдовете към лимфните възли в таза и задната част на корема, както и в други органи и области на тялото. За да се намали рискът от получаване на разсейки, тези съдове се връзват в началото на операцията и се прекъсват максимално високо преди навлизането им в корема.
Всички видове рак на тестиса стандартно се лекуват оперативно, дори и тези, които вече са дали разсейки в лимфните възли или други области на тялото.
Ретроперитонеална лимфна дисекция
Ретроперитонеалната лимфна дисекция е операция, с която се отстраняват лимфните възли в задната част на корема около големите кръвоносни съдове (аорта и долна празна вена). Тази операция е показана в зависимост от вида и стадия на рака и може да се извърши едновременно с радикалната орхиектомия или отделно, като следваща оперативна процедура. Ретроперитонеалната лимфна дисекция може да се извърши чрез конвенционален (отворен) или лапароскопски оперативен метод (т.нар. безкръвна операция).
Не всички пациенти с рак на тестиса са показани за извършване на ретроперитонеална лимфна дисекция, така че е важно да се обсъдят всички варианти като ефективност и странични действия преди избора на допълнително лечение след отстраняването на тестиса.
Ретроперитонеалната лимфна дисекция е комплексна и продължителна операция. В повечето случаи се използва голям разрез по средата на корема за отстраняване на лимфните възли. Тази операция трябва да се извършва от хирург с опит в отстраняването на лимфните възли при при ракови заболявания. Опитът има голямо значение.
Лапароскопска ретроперитонеална лимфна дисекция
Лапароскопското отстраняване на лимфните възли в корема е оперативен вариант при лечението на рака на тестиса. За вкарване на инструментите и лапароскопа в корема се използват няколко малки дупчици. Ръцете на хирурга не са в тялото на пациента и извършването на операцията се проследява чрез камера, свързана с лапароскопа, върху монитори в операционната зала.
Възстановяването на пациентите е значително по-бързо в сравнение със стандартната оперативна процедура. Така че захранването на пациента, раздвижването, ставането от леглото и изписването от болницата се случва за по-кратко време.
Лапароскопската операция се възприема по-леко от пациентите, но голяма част от хирурзите я възприемат като не толкова сигурна колкото стандартната отворена операция при отстраняването на всички, засегнати от рака лимфни възли.
Това е причината, поради която лекарите по-често са склонни да препоръчват извършването на химиотерапия след лапароскопската ретроперитонеална лимфна дисекция в случаите, когато се установят ракови клетки в отстранените лимфни възли. Освен това запазването на нервите, които отговарят за еякулацията, при радикалното отстраняване на лимфните възли около аортата и долната празна вена е по прецизно при извършването на операцията чрез конвенционален метод.
Лапароскопската ретроперитонеална лимфна дисекция най-често се извършва при пациенти с несемином в ранен стадий на развитие, за да се установи дали туморът се е разпространил в лимфните възли в корема.
Както отворенатата, така и лапароскопската ретроперитонеална лимфна дисекция е комплексна оперативна процедура и изисква значителен опит за постигане на желания онкологичен и функционален ефект.
Какви са рисковете и страничните ефекти на оперативното лечение на рака на тестиса?
Ранните странични ефекти и усложнения след оперативното лечение са свързани с анестезията, кървене, образуване на кръвонасядане и инфекциозни усложнения. В повечето случаи има различно изразена болка, която се контролира с обезболяващи при необходимост.
Какви са усложненията, свързани с отстраняването на тестиса?
Отстраняването на единия тестис обикновено няма отношение към възможността за ерекция и извършването на полов акт. Когато се отстранят обаче и двата тестиса, не може да се образува сперма и мъжът става инфертилен. Също така при липса на тестисите количеството на тестостерона е много ниско. Тава води до намалено желание за полов акт и силно разстройство на еректилната функция. Други странични ефекти са слабост, топли вълни и загуба на мускулна маса. Тези странични ефекти могат да се избегнат чрез използване на заместителна терапия с тестостерон.
Често мъжете с карцином на тестиса са млади и липсата на тестис е силно притеснителна за тях от гледна точна на външното им представяне.
За да се коригира естетично, отстраненият тестис може да се замести с тестикуларна протеза. Тестикуларната протеза представлява имплант с овоидна форма и е изпълнена с физиологичен серум. Тестикуларните протези са с различни размери, така че да отговарят на отстранения тестис. Тестикуларната протеза се поставя в скротума и напълно изглежда като нормалния тестис. След операцията остава малък белег, който частично се скрива от окосмяването в тази област.
Какви са усложненията, свързани с радикалната ретроперитонеалната лимфна дисекция?
Оперативното отстраняване на ретроперитонеалните лимфни възли е голяма и продължителна операция. Сериозните усложнения от процедурата не са чести, но се срещат и изискват повишено внимание. Около 5%-10% от пациентите получават инфекциозни усложнения или затруднено възстановяване на дефекацията. Стандартната операция за отстраняване на ретроперитонеалните лимфни възли включва дълъг срединен разрез на коремната стена, който изисква време за заздравяване, като остава видим белег. Във връзка с възстановяването, възможността за ставане и движение след операцията е ограничена за известно време. Лапароскопската операция е значително по-щадяща за пациента, възстановяването е по-бързо и е съпроводено с по-малко болка.
Ретроперитонеалната лимфна дисекция не причинява импотентност, така че еректилната способност и възможността за извършване на полов акт се запазват.
При извършването на тази операция обаче може да се увредят нервите, които контролират еякулацията. Когато това се случи, при еякулация сперамата не се изхвърля през уретрата, а се връща в пикочния мехур. Това се нарича ретроградна еякулация.
За да се запази възможността за еякулация, операцията за отстраняване на ретроперитонеалните лимфни възли се извършва със запазване на нервите, отговарящи за еякулирането. Тази операция се нарича нервсъхраняваща ретроперитонеална лимфна дисекция. Запазването на нервите при нервсъхраняващата лимфна дисекция е много ефективна, но ако се извършва от опитен хирург.
Не винаги обаче е възможно да се запазят нервите при ретроперитонеалната лимфна дисекция. Освен това пациентите с рак на тестиса често са с намален брой на сперматозоидите в спермата.
Така че преди извършването на ретроператонеалната лимфна дисекция трябва да се обсъди с лекуващият лекар възможността за:
- запазване на нервите, отговарящи за еякулацията;
- даване на сперма за замразяване и съхранение.
Системна терапия при карцинома на тестиса
Химиотерапия при рак на тестиса
За разрушаване на туморните клетки химиотерапията използва различни лекарства. Тези лекарства се приемат през устата, инжектират се във вените или мускулите. При лечението на рака на тестиса химиотерапевтичните лекарства обикновено се прилагат през вените. Чрез кръвта тези медикаменти достигат до туморните клетки в различни части на тялото и по този начин химиотерапията има системно действие върху рака.
Химиотерапията се използва след премахването на тестиса, в който се намира рака.
С химиотерапията се лекуват метастазите и се предотвратява появата на тумора отново, след като вече е бил отстранен заедно с тестиса. Химиотерапията не се използва за лечение на рака на тестиса в стадий, при който туморът е ограничен само в тестиса.
Какви лекарства се прилагат за химиотерапия при рак на тестиса?
Химиотерапията се прилага на цикли, състоящи се от период на лечение и период на почивка, през който организмът се възстановява. Химиотерапевтичните цикли обикновено продължават 3-4 седмици.
Най-често използваната лекарства за химиотерапия при рак на тестиса са:
- Cisplatin (Platinol)
- Bleomycin
- Etoposide
- Ifosfamide
- Vinblastine
Когато тези лекарства се използват в комбинация, те действат по-добре. Най-често използваните комбинации са:
- Bleomycin, Etoposide и Cisplatin (BEP)
- Etoposide и Cisplatin (EP)
- Vinblastine, Ifosfamide и Cisplatin (VIP)
В някои случаи при заболяване с висок риск се прилагат по-интензивни планове на лечение на рака на тестиса, включително с трансплантиране на стволови клетки.
Какви са страничните ефекти на химиотерапията при рак на тестиса?
Лекарствата за химиотерапия най-много увреждат клетките, които се делят бързо, каквито са раковите клетки. Клетките на костния мозък, където се образуват новите кръвни клетки, клетките покриващи устната кухина и червата, както и тези от космените фоликули също се делят бързо. Поради това тези нормални клетки също се засягат от химиотерапията, което предизвиква и съответните странични ефекти на лечението.
Страничните ефекти на химиотерапията зависят от типа, използваната доза и продължителността на използване на лекарствата.
Най-честите странични ефекти са:
- окапване на косата
- появата на язви в устата
- загуба на апетит
- гадене и повръщане
- диария
- повишаване на риска от появата на инфекции (поради намаляване на броя на белите кръвни клетки)
- повишаване на риска от кървене и кръвонасядане при травма (поради намаляване на броя на тромбоцитите)
- чувство на слабост и отпадналост (поради намаляване на броя на червените кръвни клетки)
Някои химиотерапевтични лекарства, които се използват за лечение на рака на тестиса, предизвикват и други, специфични за тях странични ефекти.
Такива странични ефекти са:
Cisplatin и Ifosfamide могат да предизвикат увреда на бъбреците. Рискът за това може да се намали чрез приложение на по-голямо количество течности, обикновено през вената, преди и след инжектирането на препарата.
Cisplatin, Etoposide и Vinblastine могат да увредят нервите (да предизвикат невропатия). Това може да доведе до изтръпване или скованост на ръцете и краката, или повишена чувствителност към студено или топло. В повечето случаи тези оплаквания преминават заедно със спиране на лечението, но в някои случаи за това може да е необходимо различен период от време.
Cisplatin може да причини загуба на слуха (ототоксичност)
Bleomycin може да увреди белите дробове и да причини затруднения с дишането, особено при физическа активност
Ifosfamide може да причини кървене от пикочния мехур (хеморагичен цистит). За да се предотврати това усложнение се прилагат обилно количество течности и едновременно приложение на Mesna.
Повечето странични ефекти са кратковременни и отзвучават след като се прекрати лечението. Някои странични ефекти обаче продължават дълго и не винаги отзвучават напълно.
Често има начини, с които може да се намали влиянието на страничните ефекти от химиотерапията. Например има лекарства, които могат да намалят и дори да предотвратят гаденето и повръщането, което се среща често при провеждането на химиотерапия. В някои случаи дозировката на някои лекарства се налага да се намали или лечението да се отложи или дори да се спре, за да се предотврати прогресията на страничните ефекти.
Някои химиотерапевтици, които се използват за лечение на рака на тестиса могат да причинят странични ефекти за дълъг период от време.
Такива са някои от страничните ефекти изброени по горе, като загуба на слуха, увреда на бъбречната функция и на белите дробове. Много рядко, но сериозно усложнение при химиотерапията на рака на тестиса, е развитието на вторичен рак. Такова раково заболяване е левкемията. Тя се появява при по-малко от 1% от случаите.
Мъжете с проведена химиотерапия поради рак на тестиса са с повишен риск за появата на сърдечни проблеми в бъдеще.
Има данни, че химиотерапията в някои случаи причинява повишаване на серумния холестерол във времето, което може да изисква лечение.
Високо-дозова химиотерапия и трансплантиране на стволови клетки при лечение на рака на тестиса
Карциномът на тестиса се повлиява добре от химиотерапията, но пациентите не във всички случаи успяват да се излекуват. Въпреки че при използването на по-високи дози, химиотерапията е по-ефективна, това може да доведе до тежка увреда на костния мозък, в който се образуват новите кръвни клетки. А от там може да доведе до животозастрашаващи инфекции, кървене и други проблеми, свързани със силно намаления брой на кръвните клетки. Тези проблеми донякъде може да се превъзмогнат с трансплантирането на стволови клетки.
Стволовите клетки преди се взимаха от костния мозък, но в момента това се прави по-рядко.
Няколко седмици преди химиотерапията по специален начин се отделят стволови клетки от кръвта на пациента, които се замразяват и съхраняват при специални условия. След провеждането на високодозовата химиотерапия стволовите клетки се трансплантират на пациента. Това се извършва чрез вливане на стволовите клетки през вена, подобно на кървопреливане. Стволовите клетки се установяват в костния мозък и в следващите няколко седмици произвеждат нови кръвни клетки.
Трансплантирането на стволови клетки най-често се използват при лечението на рака на тестиса при рецидив след проведена химиотерапия.
В момента се проучва възможността трансплантирането на стволови клетки да се използва още в началото на лечението в някои случаи с напреднал герминативно клетъчен рак на тестиса.
Трансплантирането на стволови клетки е комплексна процедура, която може да има животозастрашаващи странични ефекти във връзка с провеждането на високодозовата химиотерапия.
Лъчелечение при карцином на тестиса
Лъчелечението използва лъчи с висока енергия, като рентгеновите и гама лъчите, или частици, като електрони, протони или неутрони, с които се унищожават раковите клетки. При лечението на рака на тестиса лъчелечението се използва, за да се унищожават раковите клетки, които са засегнали лимфните възли. Лъчелечението е подобно на извършването на рентгенова снимка, но с по силно облъчване. Лъчелечението не предизвиква болка.
Основно лъчелечението се използва при пациенти със семином на тестиса, който е много чувствителен на радиация.
Понякога лъчелечението се използва след отстраняване на тестиса с тумора (орхиектомия) и е насочено към лимфните възли в задната част на корема (ретроперитонеум). В тези случаи се атакуват разсейки в лимфните възли, които не могат да се установят с достъпните в момента изследвания или в случаите с установени чрез компютърен томограф или позитрон-емисионна томография малки метастази от семинома в лимфните възли.
В някои случаи лъчелечението се използва за лечение на метастази от рак на тестиса в далечни органи, като мозъка например.
Какви са страничните ефекти на лъчетерапията?
Лъчелечението може да засегне не само раковите клетки, но и околните тъкани. За да се намали рискът от странични ефекти, внимателно се планират параметрите и дозата на облъчването. Лъчетерапията на рака на тестиса обикновено използва по-ниски дози радиация, отколкото се използват при други видове рак.
Най-честите странични ефекти са:
- Отпадналост
- Гадене
- Разстройство
Тези странични ефекти се подобряват след приключване на лъчелечението. Ако облъчването засегне здравия тестис, може да се намали оплодителната способност. Затова се използват специални защитни средства за защита на здравия тестис от облъчването.
Лъчелечението също може да причини дълготрайни странични ефекти, като увреда на кръвоносните съдове или други органи, в съседство на облъчваните лимфни възли. Освен това лъчетерапията повишава риска от образуване на вторични карциноми (рак, произлизащ от други органи). Рискът е по-висок при използване на по-висока доза радиация и по-обширна област на облъчване.
Какви са вариантите на лечение на рака на тестиса в зависимост от вида и стадия на заболяването?
Лечението на рака на тестиса зависи основно от неговия вид и стадия на заболяването.
Карцинома ин ситу (CIS) на тестиса (0 стадий)
В този стадий ракът е ограничен в тестиса и туморните маркери (HCG и α-FP) не са увеличени.
Ако след отстраняването на тестиса, се установи карцинома ин ситу, не се налага допълнително лечение.
Ако карцинома ин ситу се установи след биопсия на тестиса (например по повод на инфертилитет), може да не се препоръча веднага активно лечение. В този случай се провежда проследяване с периодично извършване на ехография на тестисите и изследване на туморните маркери. Лечение може да не се наложи до установяването на развитие на карцинома ин ситу или превръщането му в инвазивен рак.
В случаите, когато се пристъпи към активно лечение на карцинома ин ситу на тестиса, то е отстраняване на тестиса или облъчване на тестиса.
Ако туморните маркери са повишени, то ракът не е в 0 стадий, дори когато се установи само карцинома ин ситу и няма данни за разпространение на рака. В този случай се провежда лечение за IS стадий (виж по-долу).
Лечение на семином на тестиса
I стадий семином на тестиса
Карциномите в този стадий са лечими при почти всички пациенти. Първоначално се отстранява тестиса заедно със семепровода (радикална орхиектомия). След отстраняването на тестиса има няколко варианта:
Проследяване
Ако ракът не се е разпространил извън тестиса, в повечето случаи се предпочита внимателно проследяване в рамките на 10 години. Това означава извършването на физикален преглед и кръвни тестове на всеки 3-6 месеца през първата година и на по-големи интервали след това. Образни изследвания (КАТ и понякога снимка на белите дробове) се извършват на всеки 3 месеца първоначалано, а след това веднъж или два пъти годишно. Ако тези изследвания не установят разпространение на рака, не се налага провеждането на друго лечение. Ако се установи разпространение на рака, може да се извърши лъчелечение или химиотерапия.
В този случай ракът може да се появи отново в около 15-20% от случаите. Най-често това са метастази в лимфните възли, които все още може да се излекуват с лъчелечение или химиотерапия.
Лъчелечение
В този случай се извършва облъчване на парааорталните лимфни възли. Тези възли се намират в задната част на корема около големите съдове, които се намират пред гръбнака. Тъй като семиномът е много чувствителен на облъчване, достатъчно е провеждането на 10-15 сеанса с ниски дози радиация за 2-3 седмици.
Химиотерапия
Химиотерапията е толкова ефективна, колкото и лъчелечението. Използват се 1-2 цикъла химиотерапия с Сarboplatin след оперативното лечение. Много лекари предпочитат провеждането на химиотерапия пред лъчелечението поради по-доброто ѝ възприемане от пациентите.
IS стадий семином на тестиса
В този стадий един или повече от туморните маркери остават повишени след отстраняване на тестиса, ангажиран от рака. Тези случаи са много редки и могат да се лекуват с химиотерапия.
IIA стадий семином на тестиса
Лъчелечение
Основната форма на лечение след отстраняването на тестиса с тумора е облъчването на ретропериртонеалните лимфни възли. Обикновено при II стадий семином се прилага по-висока доза облъчване в сравнение с I стадий семином.
Химиотерапия
Друг вариант е химиотерапия. Използват се 4 цикъла ЕР (etoposide и cisplatin) или 3 цикъла BEP (bleomycin, etoposide и cisplatin). Проследяването е през 3-6 месеца за появата на данни за рецидив на тумора.
IIB стадий семином на тестиса
В този стадий семиномът се разпространява в лимфните възли.
Химиотерапия
Химиотерахията е предпочитаната форма на лечение при този стадий на семинома на тестиса. Обикновено се използват четири цикъла ЕР (etoposide и cisplatin) или 3 цикъла BEP (bleomycin, etoposide и cisplatin).
Лъчелечение
Лъчелечението може да бъде вариант вместо химиотерапията.
IIC стадий семином на тестиса
В този случай се използват 4 цикъла ЕР (etoposide и cisplatin) или 3 или 4 цикъла BEP (bleomycin, etoposide и cisplatin).
Лъчелечението като правило не се използва при IIC стадий семином на тестиса.
Лечение при несемином на тестиса
I стадий несемином на тестиса
Лечението на несеминома на тестиса е различно от това при семинома. Почти всички несеминомни тумори на тестиса могат да бъдат излекувани. Както и при семинома на тестиса, на първо място при лечението на несеминома е отстраняване на тестиса, ангажиран от тумора. Останалата терапия на несеминома на тестиса зависи от стадия на заболяването.
IA стадий (T1) несемином на тестиса
Внимателно проследяване
Проследяването се предпочита от доста експерти. Проблемът е, че тази форма на поведение изисква много визити и честото извършване на диагностични тестове. През първата година контролни прегледи се извършват на всеки 2 месеца и компютърна томография (КТ) на всеки 4-6 месеца. През втората година контролните прегледи се извършват през 3 месеца и КТ на 6-12 месеца. Колкото повече време минава, без ракът да се появи отново, интервалите на контролните прегледи и изследванията се извършват през по-големи интервали от време. Обикновено ракът рецидивира през първите 2 години. Рецидивът на рака се лекува с химиотерапия. Въпреки че рецидивите на рака са по-чести при проследяването, в сравнение с лимфната дисекция, процентът на излекуване от заболяването е еднакъв, тъй като рецидивът при проследяването обикновено се установява рано.
Ретроперитонеална лимфна дисекция
Отстраняването на лимфните възли, които се намират в задната част на корема, е най-ефективната форма на лечение, но недостатък са големият обем оперативна интервенция и свързаните с нея усложнения. Специфично странично действие са разстройствата при еякулиране. При установяване на разсейки в лимфните възли след лимфната дисекция може да бъде препоръчано извършването на химиотерапия.
Химиотерапия
Вместо извършването на оперативно лечение, може да се препоръча провеждането на един цикъл ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin). Това намалява риска от рецидив на рака.
IB стадий (T2, T3, T4) несемином на тестиса
Ретроперитонеална лимфна дисекция
Ретроперитонеалната лимфна дисекция представлява отстраняване на лимфните възли, които се намират в задната част на корема, около големите кръвоносни съдове. Когато се установят разсейки в тези лимфни възли, в зависимост от броя на засегнати лимфни възли, се назначава определена химиотерапия.
Химиотерапия
Вместо извършването на оперативно лечение, може да се препоръча провеждането на един цикъл ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin). Това намалява риска от рецидив на рака.
Ако в тези лимфни възли след операцията се установят разсейки от рака, може да се проведат 2-4 цикъла ВЕР или ЕР (etoposide и cisplatin). Видът на химиотерапията зависи от броя на засегнатите от рака лимфни възли.
Химиотераппията е с висока ефективност и съответно вероятност за излекуване от рака, но често е със странични ефекти. Като правило тези странични ефекти са кратковременни и отзвучават след прекратяването на химиотерапията.
Внимателно проследяване
Проследяването изисква чести контролни прегледи и провеждането на диагностични тестове, което продължава няколко години. Тази форма на поведение може да е вариант в случаите с Т2 стадий на тумора, който не е засегнал кръвоносните съдове.
IS стадий несемином на тестиса
Когато туморните маркери за рак на тестиса – α-фетопротеин и човешки хорион гонадотропин (AFP и HCG) – остават високи след отстраняването на рака и КТ не установява тумор, се препоръчва провеждането на химиотерапия. Използват се 3 цикъла ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin) или 4 цикъла ЕР (etoposide и cisplatin).
II стадий несемином на тестиса
Първоначалното лечение е отстраняване на тестиса, ангажиран от тумора, заедно със семенната връв и съдовете до навлизането им в корема (радикална орхиектомия). След операцията лечението зависи от данните, свързани с тумора.
IIA стадий несемином на тестиса
В този стадий лечението зависи от нивата на серумните маркери след оперативното лечение и разпространението на тумора в ретроперитонеалните лимфни възли.
Когато туморните маркери са повишени, се започва с химиотерапия с 3 цикъла ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin) и оперативно отстраняване, ако има остатъчен тумор.
Ако туморните маркери са нормални има два варианта:
Ретроперитонеална лимфна дисекция
Оперативното отстраняване на лимфните възли в задната част на корема е най-сигурният начин за излекуване от тумора. Ако в отстранените лимфни възли се установят ракови клетки, може да се приложи допълнително 2 цикъла химиотерапия с ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin). В случаите, когато не се установят разсейки в ретроперитонеалните лимфни възли, се продължава с внимателно проследяване във времето за евентуално ранно установяване на рецидив на тумора.
Химиотерапия
Когато ракът е засегнал много лимфни възли, се прилага 4 цикъла с ЕР (etoposide и cisplatin) или 3 цикъла ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin). След проведената химиотерапия може да се извърши отстраняване на всички увеличени лимфни възли, ако нивата на туморните маркери не са увеличени.
Когато нивата на туморните маркери са все още повишени, трябва да се проведе още веднъж химиотерапия.
IIB стадий несемином на тестиса
В този стадий лечението зависи от нивата на туморните маркери след оперативното лечение и степента на разпространение на рака в ретроперитонеалните лимфни възли.
Когато нивата на туморните маркери са нормални, има две възможности:
Химиотерапия
В този случай се извършват 4 цикъла с ЕР (etoposide и cisplatin) или 3 цикъла с ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin).
След проведената химиотерапия може да се извърши отстраняване на всички увеличени лимфни възли, ако нивата на туморните маркери не са увеличени.
Ретроперитонеална лимфна дисекция
В редки случаи, когато ракът се е разпространил само в лимфните възли, може да се извърши оперативното им отстраняване. След операцията може да се извърши химиотерапия, както е описано по-горе.
В случаите, когато нивата на туморните маркери са все още повишени, се провежда химиотерапия, както е описано по-горе.
III стадий семином и несемином на тестиса
Дори в този стадий на разпространение на рака със съвременните форми на лечение повечето от пациентите могат да бъдат спасени.
Както семиномът, така и несеминомът на тестиса в III стадий се лекуват първоначално с радикална орхиектомия заедно с последваща химиотерапия с 4 цикъла ЕР (etoposide и cisplatin) или 3-4 цикъла с ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin).
В случаите, когато ракът е несемином с междинен или лош прогностичен риск (това зависи от разпространението на рака в други области на тялото и нивата на туморните маркери), може да се извършат 4 цикъла с ВЕР (bleomycin, etoposide и cisplatin). В случаите, когато по медицински показания лечението с bleomycin не е безопасно, може да бъде проведена химиотерапия с VIP (vinblastine, ifosfamide и cisplatin).
Когато ракът е семином, който се е разпространил в костите, черния дроб или мозъка, той се определя като рак с междинен прогностичен риск и е показано извършването на химиотерапия с VIP (etoposide, mesna, ifosfamide и cisplatin).
Когато нивата на HCG са много високи, чрез КТ се установяват разсейки в други области на тялото и има висок риск за хориокарцином на тестиса, химиотерапията може да бъде започната без да се извършва биопсия или оперативно отстраняване на тестиса.
Когато ракът се е разпространил в мозъка, се извършва оперативно отстраняване на тумора (когато се установяват 1-2 тумора), облъчване на мозъка или и двете в комбинация. В определени случаи, когато разсейките в мозъка не предизвикват кървене или оплаквания, може да се предпочете първоначално да се извърши химиотерапия.
Когато химиотерапията приключи, се извършват изследвания, за да се прецени ефектът от лечението.
Ако резултатите от КТ и нивата на туморните маркери са нормални, се пристъпва към внимателно проследяване на пациента.
В определени случаи може да останат единични тумори. По-често това се случва в белите дробове или ретроперитонеалните лимфни възли. В тези случаи лечението зависи от вида на тумора:
III стадий семином на тестиса
Когато туморът е останал след провеждането на химиотерапия или „свети“ при провеждането на РЕТ скенер, може да се проследява с КТ, за да се види дали нараства. Ако се установи увеличаване на размерите, е необходимо да се проведе лечение като вариантите са два – оперативно отстраняване на тумора (напр. ретроперитонеална лимфна дисекция) или химиотерапия с използване на различни медикаменти.
III стадий несемином на тестиса
При III стадий несемином на тестиса лечението е оперативно с радикално отстраняване, което може да доведе до излекуване на пациента. Когато се установи рак в отстранения тумор, може да бъде проведено допълнително лечение с химиотерапия, като се използват различни медикаменти. След това оперативното лечение може да се използва за отстраняване на други останали тумори.
Когато ракът не се поддава на лечение с химиотерапия или се е разпространил в различни органи, обикновената доза на химиотерапията може да не е достатъчна. В тези случаи може да се предложи високо дозова химиотерапия с трансплантиране на стволови клетки.
Рецидивен рак на тестиса
Когато ракът след лечение не се установява при проследяването с изследвания и се появи отново след определен период от време, се определя като рецидивен рак или рецидив на рака.
Ракът не тестиса обикновено рецидивира през първите 2 години от лечението му. Като правило, ако ракът рецидивира, преди започване на лечение, е по-добре да се направи консултация в център с голям опит в лечението на ракови заболявания.
Лечението на рецидива от герменативно клетъчни тумори зависи от първоначалната им терапия и къде се е появил рецидивът на рака.
Рецидивът, когато е малък и се е появил в ретроперитонеалните лимфни възли, се лекува с оперативното отстраняване. В зависимост от ефективността на операцията допълнително може да се извърши и химиотерапия.
В случаите на рецидив в значително количество ретроперитонеални лимфни възли или при рецидив в други области или органи на тялото обикновено се провежда химиотерапия, след което тя може да бъде последвана от оперативно лечение.
Когато карциномът рецидивира след проведена химиотерапия или когато това лечение не е ефективно, се използва химиотерахия с ifosfamide, cisplatin и etoposide или paclitaxel или vinblastine.
Лечението на рака на тестиса, който рецидивира след проведена химиотерапия, не винаги е толкова ефективно. Така че в тези варианти може да се препоръча провеждането на високо дозова химиотерахия с трансплантиране на стволови клетки. Тази форма на комбинирано лечение може да е по-ефективна при пациентите с рецидив на рака, отколкото стандартната химиотерапия.
Тумори от сертолиевите и лейдиговите клетки
Лечението на туморите, произлизащи от сертолиевите или лейдиговите клетки, стандартно е радикална орхиектомия. Лъчетерапията и химиотерапията не са достатъчно ефективни при тези тумори на тестиса. Когато има съмнение за разпространение на рака извън тестиса, се извършва ретроперитонеална лимфна дисекция.
Проследяване след проведено лечение за рак на тестиса
След приключване на лечението за рак на тестиса се преминава към период на внимателно проследяване. През този период се извършват редовни прегледи, на които се търсят оплаквания, свързани с проведеното вече лечение и евентуално рецидив на тумора. Изследванията, които се извършват при тези прегледи (туморни маркери и образни изследвания, като КТ и рентгенови снимки), се използват за търсене на признаци, насочващи към рецидив на рака или странични ефекти, свързани с проведеното лечение.
Лъчелечението и някои често използвани лекарства за химиотерапия при рака на тестиса имат странични ефекти. Някои от страничните ефекти продължават няколко седмици или месеци след спиране на лечението, но други продължават през целия живот на пациента.
Проследяването след приключване на лечението за рак на тестиса е изключително важно, тъй като дори ракът да се появи отново, той все още може да бъде излекуван. Поради това установяването му, колкото е възможно по-рано, е много важно.
Начинът на проследяване се определя от лекуващия лекар.
При несемином на тестиса се изследват серумните нива на туморните маркери α-фетопротеин (AFP), човешки хорион гонадотропин (HCG) и лактат дехидрогеназа (LDH).
Туморните маркери при семином на тестиса не са толкова полезни и поради това не винаги се изследват.
Образните изследвания, като КТ и рентгенова снимка на белите дробове, често се използват за ранното установяване на рецидива на рака. С времето контролните прегледи и изследванията се извършват през по-големи периоди от време. В зависимост от проведената терапия може да се налага да се извършват контролни прегледи за установяване на усложнения, свързани с лечението.
Най-често, когато се получи рецидив, това става в рамките на 2 години от приключване на лечението. Има малка вероятност ракът да се появи и по-късно, затова проследяването продължава за по-дълъг период от време. Освен това има малък риск за появата на нов рак в другия тестис, което налага внимателното му изследване от самия пациент.
Фертилитет и хормонално заместване при пациентите с карцином на тестиса
Ракът на простатата и неговото лечение може да засегне нивата на хормоните в организма, както и оплодителната способност след проведеното лечение. Важно е преди започване на лечение за рак на тестиса да се обсъдят формите на терапия и възможните странични ефекти, включително и свързаните с фертилитета на мъжа, както и вариантите за контролирането им.
Повечето пациенти са с рак на единия тестис.
Другият, останал здрав, тестис произвежда достатъчно тестостерон за поддържане на мъжа здрав. Ако се наложи да се отстрани и другия тестис, поради рак или друга причина, се налага да се провежда заместително лечение с тестостерон до края на живота. Най-често се използват гел, лепенки и инжекционно приложение на тестостерона.
Лечението на рака на тестиса може да доведе до инфертилитет. Поради това преди започване на лечението, мъжете, които искат да имат деца, е необходимо да дадат сперма за съхранение, която да се използва по-късно. Самият рак на тестиса може да предизвика намаляване на качеството на спермата и съответно намален брой на сперматозоидите, което води до затруднения при даването на добра проба сперма за съхранение. Съхранението на замразена сперма може да я запази без да се уврежда за дълъг период от време.
В някои случаи, когато остане единият тестис, фертилитетът се възстановява след приключване на лечението за рак на тестиса. Това обикновено се случва около 2 години след спиране на химиотерапията.
Какво представлява вторичният рак след лечение за рака на тестиса?
След излекуване от рак на тестиса пациентите могат да продължат да имат оплаквания във връзка с различни здравословни проблеми. Когато ракът на тестиса се появи отново, това състояние се нарича рецидив. Някои от излекуваните пациенти обаче, макар и рядко, могат да развият друг рак, който не е свързан с рака на тестиса. Този рак се нарича вторичен рак. Това се случва, тъй като някои видове рак или лечението на някои видове рак са свързани с повишен риск от образуване на някои видове вторични ракови заболявания.
Кои са честите вторични карциноми след лечение за рак на тестиса?
Най-честите карциноми след лечение за рак на тестиса са вторичните карциноми. Такива са:
- Карцином на правото черво
- Карцином на задстомашната жлеза
- Карцином на пикочния мехур
- Карцином на щитовидната жлеза
- Остра миелоидна левкемия
В сравнение с другите мъже, пациентите, преживели рак на тестиса, са с два пъти по-висок риск от развитието на ракови образувания извън тестисите.
Рискът за образуването на вторични карциноми се променя във времето и зависи от това какво лечение е било използвано и на колко години е бил пациентът, когато е проведена терапията.
Когато е било извършено лъчелечение, рискът е най-висок за образуване на вторични карциноми от органите, които са в областта или по-съседство, която е облъчвана (корема и таза). Такива карциноми са:
- Карцином на пикочния мехур
- Карцином на дебелото черво
- Карцином на правото черво
- Карцином на задстомашната жлеза
- Карцином на стомаха
- Карцином на бъбрека
- Карцином на простатата
Когато облъчването е насочено към гръдния кош, такива карциноми са:
- Карцином на белите дробове
- Карцином на хранопровода
- Карцином на щитовидната жлеза
Лъчелечението също увеличава риска от развитие на меланом на кожата и тумори на съединителната тъкан.
Рискът от развитие на вторичните карциноми започва да се увеличава в рамките на първите 5 години от края на лечението и се удвоява след 10 години при пациентите, лекувани с лъчелечение. Този риск остава висок и не намалява с времето. Поради това продължителното проследяване е много важно. Като правило, рискът е по-висок при използването на по-високи дози облъчване и при пациентите, лекувани комбинирано с лъчелечение и химиотерапия.
През последните години лъчетерапията при лечение на рака на тестиса се промени. В момента се използват по-ниски дози и превантивното облъчване на гръдния кош не се използва.
Когато е използвана химиотерапия, рискът от развитието на вторични карциноми също е повишен, но е малко по-малък в сравнение с този след лъчелечение. Лечението с химиотерапия е свързано с повишен риск от образуването на следните вторични карциноми:
- Карцином на бъбрека
- Карцином на щитовидната жлеза
- Тумори на съединителната тъкан
Използването на химиотерапия с cisplatin най-често е свързано с повишен риск от левкемия и миелодиспластичен синдром. Използването на високи дози etoposide също може да допринесе за повишаването на риска. Лъчелечението допълнително увеличава този риск. Левкемията и миелодиспластичният синдром са редки злокачествени заболявания, така че вторичното им образуване е много рядко и малко пациенти след лечение с химиотерапия по повод на рак на тестиса ги развиват.