Преходно-клетъчният карцином (ПКК) е най-честият тип карцином на бъбречното легенче и уретера, но практически ПКК се среща рядко и представлява по-малко от 10% от раковите образувания на бъбрека.
Преходно-клетъчният карцином на бъбречното легенче и уретера е по-чест при мъжете, отколкото при жените и се среща рядко под 65 годишна възраст.
Други редки туморни образувания на бъбречното легенче и уретера са лимфом и сарком.
В настоящата статия информацията се отнася основно до преходно-клетъчен карцином на бъбречното легенче и уретера.
Лечението на преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера зависи от разположението му, стадия, вида му и от общото състояние на пациента. Различните видове оперативно лечение са основната форма на терапия на този рак. В зависимост от стадия и вида на тумора след оперативното лечение може да е необходимо да се проведе химиотерапия или лъчетерапия. В някои специфични случаи операцията може да бъде проведена с лазер или топлина.
Лечението на бъбречно-клетъчния карцином е напълно различно от това на преходно-клетъчния карцином на бъбречното легенче.
След лечението пациентите трябва да се проследяват с периодични контролни прегледи. Проследяването включва физикален преглед, изследване на урина и в определени случаи компютърна томография (CT) или други образни изследвания.
Какво представляват бъбречното легенче и уретера?
Бъбречното легенче представлява торбовидно разширение на бъбрека, което преминава в тръбичка, наречена уретер, който от своя страна се свързва с пикочния мехур.
В бъбречното легенче се събира урината отделена от бъбрека, след което по уретера урината преминава в пикочния мехур. От пикочният мехур урината се извежда извън тялото през друга тръбичка наречена уретра.
Стената на бъбречното легенче и уретера се състои от четири слоя. Отвътре навън тези слоеве се образуват от лигавица, съединителна тъкан, мускулатура и мастна тъкан. В зависимост от кой слой произлиза, туморът може да бъде:
-
преходно-клетъчен карцином, който произлиза от лигавицата;
-
лимфом, който произлиза от лимфната тъкан;
-
сарком, който произлиза предимно от мускулната тъкан.
Каква е честотата на преходно-клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера?
Ракът на бъбрека и уретера се образува от вътрешният му слой – лигавицата. Тази лигавица, която покрива вътрешната част на бъбречното легенче и уретера е същата, която покрива и вътрешната част на пикочния мехур и уретрата. Така че ПКК, който произлиза от бъбречното легенче и уретера, е същият като този, който произлиза от лигавицата на пикочния мехур и уретрата.
Какви са рисковите фактори за развитие на преходно клетъчен карцином на бъбречното легенче и уретера?
Рисковите фактори за развитието на ПКК са:
- тютюнопушене;
- работа с различни химикали, бои, петролни продукти и въгледобив;
- продължителна употреба на обезболяващи медикаменти;
- балканска ендемична нефропатия;
- наследствен неполипозен колоректален карцином.
Наличието на един или повече рискови фактори съвсем не означава, че човек непременно ще развие преходно-клетъчен рак на бъбречното легенче и уретера.
Какви са симптомите на преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера?
Най-честите оплаквания от рака на бъбречното легенче и уретера са:
- кръв в урината (хематурия);
- болка в кръста.
Други оплаквания са загубата на апетит, отслабване, отпадналост, температура и нощно изпотяване. Някои пациенти нямат оплаквания и ракът се установява при извършване на образни или други изследвания по друг повод.
В някои случаи уретерът може да бъде запушен от нарастващия тумор или от кръвен съсирек. Това причинява задръжка на урината в бъбрека и уретера. В тези случаи болките в кръста са по-силно изразени и се появяват по рано в хода на развитието на заболяването.
Как се диагностицира карцином на бъбречното легенче и уретера?
Основните изследвания, които се извършват за диагностика на ПКК на бъбрека и уретера зависят от оплакванията и възможността този рак да се намира по цялото протежение на придвижване на урината от бъбречното легенче, уретера, пикочния мехур и уретрата.
Наличие на кръв в урината (хематурия)
Наличието на кръв в урината, особено когато няма други оплаквания, винаги предполага наличие на ПКК някъде в отделителната система.
Наличие на ракови клетки в урината
Когато има съмнение за наличие на ПКК, под микроскоп се изследва урина за наличие на ракови клетки. Това изследване се използва за проследяване на пациентите след операция за ПКК.
Цистоскопия
Цистоскопията представлява инвазивно изследване, с което се оглежда лигавицата на уретрата и пикочния мехур. Продължителността на цистоскопията отнема около 20 минути и се извършва с локална анестезия. За целта се използва специален инструмент, наречен цистоскоп, снабден с оптика, светлина и камера. Цистоскопите са два вида – твърда тръбичка или гъвкав тънък инструмент. И двата инструмента могат да се използват за извършването на цистоскопия, като се вкарват през външния отвор на уретрата и постепенно навлизат в мехура. По този начин могат да се видят с високо увеличение много малки промени по вътрешната повърхност на уретрата и пикочния мехур.
Ако се установят съмнителни промени за рак по лигавицата, с малка щипка може да се вземе малко материал (биопсия) за изследване под микроскоп.
След манипулацията може да има леко парене или болка при уриниране. Обикновено няма други по-сериозни оплаквания. Много рядко може да се появи кръв в урината. Това обикновено е свързано с нараняване на лигавицата на мехура, наличие на рак в уретрата или пикочния мехур или рецидив след предходно лечение на ПКК.
Уретероскопия
Уретероскопията се извършва с тънък гъвкав инструмент, подобен на фрексибилния цистоскоп, но по дълъг и тънък. Уретероскопията обикновено се извършва под обща анестезия. Уретероскопът внимателно се вкарва през уретрата, пикочния мехур, след това през уретера и накрая в бъбречното легенче. С това изследване се оглежда внимателно уретера и бъбречното легенче. Когато има съмнение за рак, с щипка се взимат много малки парченца от съответните области. Взетите проби се обработват по специален начин и се гледат под микроскоп за белези за рак.
Чрез уретероскопията урологът може да вземе и урина за търсене на ракови клетки.
В някои случаи по време на уретероскопията може да се извърши рентгеново контрастно изследване на уретера и бъбречното легенче, наречено ретроградна пиелография. При това изследване в уретера се слага тънка тръбичка, през която се впръсква рентгеново контрастно вещество, което дава възможност внимателно да се огледа уретера и събирателната система на бъбрека.
След уретероскопията за няколко дни може да има малко кръв в урината, парене и болка при уриниране и тъпа болка в кръста, от страната на проведеното изследване. Ако тези оплаквания не преминават за няколко дни или ако се влошават и се появи температура, трябва да се потърси консултация с уролог.
Компютърна томографска (СТ) урография
СТ урографията представлява вид компютърно томографски изследване, насочено към бъбреците, уретерите и пикочния мехур. СТ прави серия от снимки, от които се изгражда триизмерно изображение на вътрешните органи на тялото. СТ изследването е безболезнено и продължава около един час. Облъчването на организма е толкова малко, че няма вредно въздействие върху пациента и няма вредно влияние при близки контакти с околните.
Ядрено магнитен резонанс (ЯМР)
При ЯМР се използва магнитно поле за изграждането на прецизни снимки и образи на различни части на тялото. При някои пациенти може да се наложи използването на контрастно вещество през вена на ръката. Използването на контрастно вещество прави изображенията по-ясни в определени специфични случаи. Далеч не винаги се налага да се използва контрастно вещество при ЯМР. Изследването обикновено продължава около 30 min и е неболезнено. Известно неудобство е клаустрофобичното чувство, докато пациентът се намира в тръбата на апарата и шумът, който се образува от работата му.
Стадиране на карцинома на бъбречното легенче и уретера
Стадирането на рака помага за планиране на лечението на заболяването. Стадирането определя доколко кърциномът се е развил в тъканите на уретера и бъбречното легенче, и дали той се е разпространил в лимфните възли или в други органи на тялото.
- нулев стадий (неинвазивен папиларен карцином или карцинома инситу)
Карциномът се развива във вътрешната обвивка (лигавицата) на уретера и бъбречното легенче.
- първи стадий
Карциномът е преминал през вътрешната обвивка (лигавицата) на уретера и бъбречното легенче и е засегнал съединителната тъкан под нея.
- трети стадий
Бъбречно легенче: карциномът е преминал през мускулната тъкан и е засегнал мастната тъкан вътре в бъбрека или тъканта на бъбрека
Уретер: карциномът е преминал през мускулната тъкан и е ангажирал мастната тъкан около уретера
- четвърти стадий
Карциномът е ангажирал една или няколко от следните структури:
- мастната обвивка около бъбрека;
- съседни органи;
- един или повече лимфни възли;
- далечни части на тялото, като бели дробове, черен дроб или кости.
Обобщено стадиране на ПКК на бъбрека и уретера
- локализиран карцином
Ракът е локализиран в областта, откъдето произлиза и не се е разпространил извън бъбрека и уретера.
- локално авансирал рак
Ракът е засегнал тъканите около бъбрека и близките лимфни възли.
- метастатичен рак
Ракът се е разпространил в други части на тялото.
Типизиране на преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера
Типизирането на рака се определя по това как изглеждат раковите клетки под микроскоп:
- високодиференциран: много прилича на нормалната тъкан;
- умеренодиференциран: малко прилича на нормалната тъкан;
- недиференциран: не прилича на нормалната тъкан.
Като правило високодиференцираният рак се развива бавно и късно дава разсейки, а недиференцираният рак се развива бързо и рано дава разсейки.
Лечение на преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера
Изборът на лечение на карцинома на бъбречното легенче и уретера зависи от местоположението, вида, стадия и типа на рака. Допълнително за избора на лечение се взимат предвид също как работят бъбреците, общото състояние на пациента и неговите предпочитания.
Оперативното лечение е най-честото лечение на рака на бъбрека и уретера. След операцията може да бъдат препоръчани и други форми на лечение. Това допълнително лечение след операцията се нарича адювантна терапия. Целта на адювантната терапия е да се унищожат, ако са останали, някакви ракови клетки и да се намали рискът от появата му отново.
Ако ракът е дал разсейки (метастази), форма на лечение е системната терапия с лекарства, наречени химиотерапевтици. Целта на това лечение е да се намали размерът на тумора и да се контролират оплакванията на пациента.
Оперативно лечение на преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера
Оперативното лечение на рака на бъбречното легенче и уретера е основната терапия, когато не е дал разсейки в други части на тялото.
Операцията може да се извърши по отворен (конвенционален) или лапароскопски метод. Отворената операция се извършва с разрез с различни размери, обикновено в областта на корема. Лапароскопската операция се извършва през обикновено 4 или 5 малки дупчици. За извършването на лапароскопската операция се използват специални инструменти и лапароскоп, които се поставят през направените дупчици в корема. Извършването на операцията се наблюдава на монитор, а образът който се вижда на монитора се изпраща до него чрез лапароскопа и камерата.
Възстановяването след лапароскопската операция е значително по-бързо в сравнение с отвореното оперативно лечение. Ефективността на двете оперативни техники обаче е съизмерима.
Отстраняване на бъбрека и уретера
Най-честата операция за лечение на карцинома на бъбречното легенче и уретера е отстраняването на бъбрека, уретера и малка част от пикочния мехур, около отвърстието на уретера (радикалната нефроуретеректомия).
Обикновено се отстраняват и близко разположените до тумора лимфни възли.
Отстраняването на бъбрека е голяма операция и е необходим голям опит за извършването и́. При добра функция на другия бъбрек, той напълно поема работата на отстранения бъбрек.
Орган съхраняващи операции
При тези операции се отстранява само част от уретера, без да се отстранява бъбрека или се отстранява само част от бъбрека.
Тези операции са подходящи само при високодиференцирани и ранни карциноми. Освен това орган съхраняващите операции може да се показани и в случаите, когато пациентът е с един бъбрек или другият бъбрек не работи достатъчно добре, за да поеме функцията му.
Лазерна терапия при преходно клетъчния карцином на бъбречното легенче и уретера
При малки, ранни и високодиференцирани тумори може да се използва лазерна или топлинна енергия за отстраняването на тумора. Операцията се извършва с уретероскоп, с който се достига до тумора и се насочва лазера за унищожаването на рака.
Тази терапия е показана само при много малки тумори, ангажиращи само лигавицата на уретера.
Понякога веднага след операцията се налага поставянето на малка тръбичка в уретера. Целта е да се предотврати слепването и стесняването на уретера при заздравяването му.
След операцията пациентите трябва да се проследяват много внимателно и редовно с периодични уретероскопии и изследване на урината за наличие на ракови клетки. Това е необходимо, за да може, ако се появи туморът отново, той да се диагностицира колкото е възможно по-рано.
Химиотерапия
Химиотерапията използва противотуморни лекарства, които унищожават раковите клетки. Това лечение може да намали риска от рецидив на тумора и е основна форма на лечение при наличие на метастази в други части на тялото.
Химиотерапията се прилага по венозен път и обикновено е комбинация от няколко медикамента.
Най-честите комбинации на химиотерапия при ПКК на бъбречното легенче и уретера са:
- гемцитабин и цисплатин (GC);
- гемцитабин и карбоплатин;
- метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин.
Рядко, в случаите с извършени лазерна терапия или някои видове запазващи бъбрека операции, се инсталират лекарства в уретера. Те намаляват риска от рецидив на тумора. Такива лекарства са някои химиотерапевтици и BCG ваксина.
Лъчелечение
Радиотерапията използва високо енергийни лъчи, с които се разрушават раковите клетки, без да оказват голямо влияние на здравите околни тъкани. Лъчелечението не се използва често за лечение на ПКК на бъбречното легенче и уретера. Понякога лъчелечението може да се използва след операция за унищожаване на останали ракови клетки или когато пациентът не е показан за оперативно лечение.
Проследяване след лечение за карцином на бъбречното легенче и уретера
След лечението пациентът е необходимо да се проследява с оглед възстановителния период след операцията, както и в дългосрочен план за установяване на рецидив на рака. Обикновено при проследяването се извършват физикален преглед, изследвания на кръв, изследвания на урина за анализ и търсене на ракови клетки. Периодично също се извършват СТ урография и уретерореноскопия. Също така се извършват и периодични цистоскопии, защото 30% от пациентите с ПКК на уретера и бъбречното легенче развиват рак на пикочния мехур в близките няколко години.