Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 29

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 30

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 36

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 41

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 46

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 50

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 60

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 651

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 651

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 651

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/blog/functions/images.php on line 75
Системна терапия на карцинома на простатата • Prostata.bg
Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 675

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 413

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 647

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 651

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/page-header.php on line 126

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 296

Warning: Trying to access array offset on value of type null in /home/proszvav/public_html/wp/wp-content/plugins/gp-premium/page-header/functions/functions.php on line 297

Системна терапия на карцинома на простатата

За лечение на карцинома на простатата се използва системна терапия с андроген лишаваща терапия, химиотерапия, имунотерапия и други лекарства.

Андроген лишаваща терапия (АЛТ)

Нарастването на рака на простатата се поддържа от мъжките полови хормони, наречени андрогени. Намаляването на нивото на тези хормони може да забави растежа и размножаването на раковите клетки. Най-важният андроген е тестостеронът. Нивата на тестостерона в тялото могат да се намалят или чрез хирургично отстраняване на тестисите, наречено хирургична кастрация, или чрез лекарства, които блокират функцията на тестисите, наречено медикаментозна кастрация. Какъв метод на АЛТ ще се използва не е толкова важно. Най-важното е ефективното намаляване на нивата на тестостерона.

Андроген лишаващата терапия се използва при:

  • локално авансирал карцином на простатата;
  • локално рецидивен карцином на простатата;
  • метастатичен карцином на простатата.

Примери на използване на АЛТ са:

  • При пациенти с умерено и високо рисков карцином на простатата, при които е проведена дефинитивна лъчетерапия. Пациентите с простатен карцином с умерен риск се лекуват с АЛТ в продължение на 4 – 6 месеца, а пациентите с карцином с висок риск в продължение на 24 – 36 месеца.
  • Пациенти, при които е проведено оперативно лечение, като е отстранена простатата и лимфните възли, в които е установено, че има микроскопски ракови клетки. В тези случаи АЛТ се прилага, за да се унищожат микроскопски установените ракови клетки, както и да се намали рискът от появата на рака отново. Тази форма на терапия се нарича адювантна. Въпреки че използването на АЛТ за адювантна терапия е противоречиво, в някои специфични случаи това лечение може да е полезно.

Форми на андроген лишаваща терапия

Билатерална (двустранна) орхиектомия

Двустранната орхиектомия представлява хирургично отстраняване на двата тестиса. Тя е първата форма на лечение на метастатичния рак на простатата, въведена преди повече от 70 години. Чрез тази операция се отстранява основният източник на производство на тестостерона – тестисите. Тази форма на лечение се нарича хирургична кастрация. Основният ефект е перманентно и необратимо намаляване на тестостерона до кастрационни нива.

Лутеинизиращ хормон релизинг хормон (ЛХРХ) агонисти

ЛХРХ агонистите подтискат образуването на тестостерон от тестисите до ниво, съизмеримо с хирургичната кастрация. Това става чрез блокиране на сигналите, които се изпращат към тестисите, за производство на тестостерон. Тази форма на лечение се нарича медикаментозна кастрация. За разлика от хирургичната кастрация ефектите на ЛХРХ агонистите обикновено са обратими, така че тестостеронът започва да се произвежда отново след спиране на терапията. Възстановяването на тестостероновите нива обаче изисква период от 6 – 24 месеца, като при малка част от пациентите тестостероновата продукция не се възстановява. Най-често използваните ЛХРХ агонисти са leuprolide (Eligard) и goserelin (Zoladex).

ЛХРХ агонистите се инжектират под кожата като малки импланти. В зависимост от лекарството приложението се извършва веднъж месечно, на 3 месеца или на 6 месеца. Когато ЛХРХ агонистите се приложат за първи път, нивото на тестостерона бързо се повишава преди да намалее до много ниски нива. Този ефект се означава като „изблик“. Изблик се получава, тъй като тестисите първоначално временно отделят повече тестостерон под въздействието на ЛХРХ агонистите. Това рязко увеличение на тестостерона може да повиши активността на раковите клетки на простатния карцином и съответно да се появят или усилят симптомите и страничните ефекти, като болки в костите при костни метастази, затруднено уриниране или спиране на уринирането от запушване от тумора на изхода на пикочния мехур и други.

Лутеинизиращ хормон релизинг хормон (ЛХРХ) антагонист/Гонатропин релизинг хормон антагонист

ЛХРХ антагонистът спира производството на тестостерон от тестисите, подобно на ЛХРХ агонистите. ЛХРХ антагонистът обаче намалява нивата на тестостерона значително по-бързо и не предизвиква „изблик“ на тестостерона. Дагареликс (Firmagon) е одобрен от EMA за лечение на авансиралия карцином на простатата чрез ежемесечно инжекционно приложение. Един от сериозните странични ефекти на това лекарство е причиняването на тежки алергични реакции.

https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/firmagon-epar-product-information_bg.pdf

Антиандрогени

Докато ЛХРХ агонистите и антагонистите намаляват тестостероновите нива в кръвта, антиандрогените блокират свързването на тестостерона с така наречените андрогенови рецептори. Андрогеновите рецептори са структури в раковите клетки, които позволяват при свързването си с тях на тестостерона и на други мъжки хормони да влязат в клетката. Тези лекарства са бикалутамид (Casodex), флутамид (Eulexin) и нилутамид (Nilandron). Антиандрогените се приемат под формата на хапчета. Антиандрогените обикновено са използват при пациенти с „хормон чувствителен“ рак на простатата. Това означава, че простатния рак  все още отговаря на потискащата тестостерона терапия. Обикновено антиандрогените не се използват самостоятелно при лечение на простатния карцином.

Комбинирана андрогенна блокада

В някои случаи антиандрогените се комбинират с двустранна орхиектомия или ЛХРХ агонист за да се постигне максимално потискане на мъжките хормони. Тази форма на комбинирана терапия се използва, тъй като дори след като се отстранят тестисите, малко количество от андрогени продължават да се произвеждат от надбъбречните жлези. Повечето лекари предпочитат да използват комбинираната терапия, когато започват АЛТ, тъй като намалява риска от появата на „изблик“ на тестостерона, който се проявява в резултат на лечението с ЛХРХ агонисти. Някои проучвания показват, че използването на комбинираната андрогенна блокада е с по-голяма продължителност на живота в сравнение с АЛТ. Поради тези причини някои лекари предпочитат да използват комбинираното лечение, докато други го използват само в началото, за да предотвратят появата на „изблик“ на тестостерона.

Интермитентна андроген лишаваща терапия (ИАЛТ)

Като правило АЛТ се прилага до края на живота на пациента или до момента, в който вече тази терапия не може да контролира рака на простатата, когато се прилагат други форми на лечение. Интермитентната АЛТ представлява АЛТ, която се прилага за определен период от време, най-често за 6 месеца, след което се спира, за да може тестостероновите нива да се възстановят. При тези пациенти АЛТ се започва отново, когато простатно специфичният антиген (ПСА) започне да нараства отново. При какви стойности на ПСА трябва отново да се започне АЛТ не е точно определено. Използването по този начин на АЛТ може да намали страничните ефекти, свързани с ниските нива на тестостерона, и да подобри качеството на живот на пациента. Най-голямото преимущество на тази форма на лечение е при пациентите без метастази. Не е установено интермитентната АЛТ да е толкова или по-ефективна от доживотната АЛТ при пациентите с метастатичен карцином на простатата.

Странични ефекти на АЛТ

Като правило страничните ефекти на андроген лишаващата терапия изчезват след спирането на лечението. Единствено при пациентите с двустранна орхиектомия лечението е перманентно и не може да бъде прекъснато.

Основните странични ефекти на АЛТ са:

  • еректилна дисфункция;
  • загуба на сексуалното желание;
  • топли вълни и потене;
  • гинекомастия;
  • депресия;
  • когнитивни разстройства и загуба на памет;
  • наддаване на тегло;
  • загуба на мускулна маса;
  • остеопения или остеопороза.

Друг сериозен страничен ефект на АЛТ е рискът за развитие на метаболитен синдром.

Метаболитният синдром е сбор от състояния, като затлъстяване, високи нива на холестерола, високо кръвно налягане, което повишава риска от сърдечно съдови заболявания, инсулт и диабет. Не е напълно ясно колко често това се случва, нито точно как се получава, но е установено, че пациентите след хирургична или медикаментозна кастрация с АЛТ са с увеличен риск от развитието на метаболитен синдром. Този риск се увеличава дори след временна медикаментозна кастрация.

Рисковете и ползите от кастрацията трябва да се обсъдят с лекуващия лекар. При пациентите с метастатично заболяване, особено в напреднал стадии с оплаквания, се смята, че ползата от кастрацията значително превъзхожда рисковете от страничните ефекти. Последователното лечение на страничните ефекти е много важно за пациентите с АЛТ. Лечението включва редовни физически упражнения, спиране на тютюнопушенето, консумиране на балансирана диета, приемане на достатъчни количества витамин D и калций, активно проследяване на сърдечно съдовата система и лечение.

Химиотерапия

Химиотерапията използва лекарства, с които се унищожават раковите клетки, като се нарушава възможността им да нарастват и да се делят.

Системната химиотерапия по кръвен път достига раковите клетки в цялото тяло. Химиотерапията за лечение на рака на простатата се прилага през венозен път. Тя може да е полезна при метастатичния или кастрационнорезистентен рак на простатата. Химиотерапевтичният курс обикновено се състои от определен брой цикли, проведени за определено време.

Използват се няколко стандартни медикамента за лечение на рака на простатата. Като правило химиотерапия се започва с доцетаксел (Docetaxel Accord), комбиниран със стероид, наречен преднизон.

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/docetaxel-accord-epar-summary-public_bg.pdf

Друго лекарство, което е одобрено е кабазитаксел (Jevtana).

В клинични проучвания е установено, че кабазитаксел подобрява преживяемостта в сравнение с митоксантрон при пациентите с прогресиращо заболяване след лечение с доцетаксел.

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/jevtana-epar-summary-public_bg.pdf

В клинично проучване е сравнена ефективността на кабазитаксел с доцетаксел при пациенти, които не са лекувани с химиотерапия. При тези пациенти е установено, че лечението с кабазитаксел не е по-добро в сравнение със стандартното лечение с доцетаксел.

В скорошно проучване е установено, че добавянето на химиотерапия след две годишно лечение с АЛТ при пациенти с високо рисков карцином на простатата, които са преминали през дефинитивно лъчелечение, е ефективен начин за намаляване на честотата на рецидивите и подобрява преживяемостта на пациентите.

Най-общо страничните ефекти на химиотерапията са индивидуални и зависят от общото състояние на пациента, видът на химиотерапията, използваната доза и продължителността на лечението.

Най-честите странични ефекти са слабост, грипоподобни оплаквания, диария, гадене и повръщане, запек, нарушения в кръвната картина, неврологични нарушения, когнитивни нарушения, сексуални и репродуктивни проблеми, загуба на апетит, болка и косопад. Страничните ефекти на химиотерапията обикновено изчезват след спиране на лечението. Някои странични ефекти може да останат, да се появят отново или да се развият по-късно.

Трябва да се разговаря винаги с лекуващият лекар за страничните ефекти в зависимост от терапевтичния план, така че те да могат да бъдат профилактирани и навременно лекувани. Не винаги обаче могат да бъдат лекувани успешно всички странични ефекти на химиотерапията.

Биохимичен рецидив

Значителна част от пациентите, лекувани оперативно или с лъчелечение, биват излекувани. Някои обаче получават биохимичен рецидив. Първоначалният признак за появата на биохимичен рецидив е повишаващият се простатно специфичен антиген (ПСА) без данни за наличие на метастази от костната сцинтиграфия, компютърната томография (СТ) или ядреномагнитния резонанс (ЯМР). Точното определяне на биохимичния рецидив зависи от първоначално проведеното лечение на пациента.

При пациентите с извършена радикална простатектомия биохимичният рецидив се определя като повишаващ се ПСА, достигнал 0,2 ng/ml или повече. Лъчетерапията може да е лечебен вариант при някои пациенти с биохимичен рецидив след радикална простатектомия. Тази форма на терапия се нарича „спасителна радиотерапия“. Няколко фактора се взимат предвид при решението кои пациенти могат да се лекуват със спасителна радиотерапия. Това са сборът по Глисън, патологичният стадий, колко време е минало от оперативното лечение до биохимичния рецидив, стойността на ПСА след оперативното лечение и скоростта, с която се променя ПСА във времето (време за удвояване на ПСА). Пациентите, които се подлагат на лъчетерапия за лечение на биохимичния рецидив трябва също да преминат и през системно лечение. Понастоящем има две възможности:

  • За 2 години хормонална терапия в комбинация с антиандроген, наречен бикалутамид (Casodex);
  • За 6 месеца стандартна АЛТ.

При пациентите, провели дефинитивно лъчелечение за карцином на простатата, биохимичният рецидив се определя със стойност на ПСА над 2,0 ng/ml при достигната най-ниска стойност на ПСА след лъчелечението (надир на ПСА). Лечението на биохимичния рецидив след лъчетерапия е значително по-трудно. Вариантите за лечение при тези пациенти са оперативно лечение, наречено спасителна радикална простатектомия или криотерапия, наречена спасителна криотерапия.

Лечението след установен биохимичен рецидив е от основно значение с оглед перспективата на пациента. Поради тази причина от основно значение са внимателното проследяване на пациентите и своевременното установяване на биохимичния рецидив.

Винаги при биохимичен рецидив трябва да се обсъдят вариантите за локално дефинитивно лечение – спасителна радикална простатектомия след предходна дефинитивна лъчетерапия и спасителна лъчетерапия след предходна радикална простатектомия.

Биохимичният рецидив се приема за авансирал рак на простатата, така че лечението с АЛТ може да бъде препоръчано, предимно обаче, когато другите форми на локално лечение не са вариант. АЛТ представлява основната форма на лечение при пациентите с авансирал карцином на простатата. При пациентите с биохимичен рецидив все още няма точни препоръки за това кой вид АЛТ да се използва, кога да се започне АЛТ и колко време да продължи АЛТ.

Метастатичен хормонално чувствителен рак на простатата

Карциномът на простатата, който се е разпространил в други части на тялото и е чувствителен на АЛТ, се нарича метастатичен хормонално чувствителен рак на простатата. Препоръчва се лечението в този случай да се провежда с АЛТ заедно с доцетаксел или абиратерон ацетат. Най-добрият вариант при всеки пациент зависи от здравословното му състояние и разпространението на тумора.

  • Доцетаксел

Химиотерапията с доцетаксел, заедно с АЛТ, е показана при пациенти с ново диагностициран метастатичен хормонално чувствителен карцином на простатата. Доцетаксел се прилага по венозен път на всеки 3 седмици, общо 6 дози. Страничните ефекти на доцетаксел са намаляване на броя на кръвните клетки, инфекции, гадене и повръщане, болки в мускулите, периферна невропатия, промени в косата и ноктите.

  • Абиратерон ацетат (Zytiga) с преднизон

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/zytiga-epar-summary-public_bg.pdf

Абиратерон ацетат е медикамент от групата на антиандрогените. Абиратерон ацетат в комбинация с АЛТ е показан при пациенти с ново диагностициран метастатичен хормонално чувствителен рак на простатата. Въпреки че тестисите са основният производител на тестостерон, и други клетки в тялото също могат да произвеждат малки количества андрогени, което да подпомага растежа на рака. Абиратерон ацетатът блокира произвеждането на хормони от определени клетки, които подпомагат растежа на рака на простатата. Абиратерон ацетатът се приема всеки ден по 4 таблетки еднократно с малко количество преднизон. Преднизонът се използва, за да предотврати развитието на някои странични ефекти на абиратерона и се приема два пъти дневно.

Абиратерон ацетатът може да предизвика сериозни странични ефекти, като високо кръвно налягане, повишаване на серумните нива на калия, отпадналост и задръжка на течности. Други странични ефекти са слабост, болка и подуване на ставите, подуване на краката, топли вълни, диария, повръщане и анемия.

Неметастатичен кастрационно резистентен рак на простатата

В случаите, когато ракът вече не може да се контролира чрез ниските тестостеронови нива (под 1,7 ng/ml), се нарича кастрационно резистентен. Кастрационно резистентният рак на простатата се определя при повишаващи се нива на ПСА и/или влошаване на симптомите и/или увеличаване на размера на тумора, измерен чрез СТ. Когато ракът на простатата не се е разпространил в други области на тялото се определя като неметастатичен кастрационно резистентен рак на простатата.

Препоръчва се пациентите с кастрационно резистентен рак на простатата да продължат лечението за намаляване на тестостероновите нива. Това става чрез хирургично отстраняване на тестисите или чрез постоянно лечение с лекарства, намаляващи нивата на тестостерона.

Апалутамид (Erleada) е антиандроген от групата на нестероидните антиандрогени.

Той е одобрен от EMA през 2018 година за лечение на неметастатичния кастрацинонно резистентен рак на простатата. В проучването SPARTAN лечението с апалутамид предотвратява образуването на метастази, които се установяват с образни изследвания средно за над 2 години.

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2019/20190114143258/anx_143258_bg.pdf

В проучването PROSPER се използва ензалутамид (Xtandi) заедно с АЛТ или с плацебо при пациенти с неметастатичен кастрацинонно резистентен рак на простатата и бързо увеличаващ се ПСА. Лечението с ензалутамид и АЛТ забавя образуването на метастази средно с около 36 месеца в сравнение 15 месеца при пациентите на лечение с АЛТ в комбинация с плацебо. EMA одобрява използването на ензалутамид за неметастатичен кастрационно резистентен рак на простатата през 2018 г.

До скоро неметастатичният кастрационно резистентен рак на простатата или се наблюдаваше внимателно, докато се установи прогресия, или се лекуваше с продължаване на АЛТ. От 2018 година ензалутамид и апалутамид са одобрени за лечение на неметастатичния кастрационно резистентен рак на простатата.

ПСА и/или образните изследвания могат да се извършват периодично, за да се следи дали туморът се развива локално или дава метастази. При пациентите с нисък риск от развитието на метастази се препоръчва ПСА да се извършва на всеки 4 до 6 месеца. При пациентите с висок риск от развитие на метастази е препоръчително ПСА да се изследва на всеки 3 месеца. Образни изследвания като костна сцинтиграфия, СТ или ЯМР могат да се извършват, ако пациентите имат оплаквания или признаци за развитие на рака.

Метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата

Когато ракът на простатата вече не може да се контролира чрез ниските тестостеронови нива и е разпространен в други области на тялото, той се определя като метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата. При пациентите с метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата се препоръчва изследването на ПСА да се извършва на всеки 3 месеца. Образните изследвания също се извършват в този интервал от време.

Метастатичният кастрационно резистентен карцином на простатата се лекува трудно. Препоръчва се пациентите с метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата да продължат лечението за намаляване на нивата на тестостерона.

Терапевтичните възможности при метастатичния кастрационно резистентен рак на простатата са:

  • Абиратерон ацетат (Zytiga) с преднизон (виж по-горе)

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/zytiga-epar-summary-public_bg.pdf

  • Ензалутамид (Xtandi)

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/xtandi-epar-summary-public_bg.pdf

Ензалутамид е нестероиден антиандрогенен медикамент одобрен от EMA за лечение на пациенти с метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата. Няколко клинични проучвания (STRIVE, TERRAIN и PREVAIL) показват, че лечението на метастатичния кастрационно резистентен рак на простатата с ензалутамид увеличава продължителността на живота при тези пациенти.

Ензалутамид може да предизвика сериозни странични ефекти, като главоболие, объркване, загуба на зрение и припадъци. Други чести странични ефекти са слабост, болки в гърба, намален апетит, запек, болки в ставите, диария, топли вълни, инфекции на горните дихателни пътища, отоци, загуба на тегло, високо кръвно налягане, замаяност и световъртеж.

  • Химиотерапия

Химиотерапията в този стадий на рак на простатата се препоръчва, особено при пациентите с болки в костите и други свързани с развитието на рака оплаквания. Клиничните проучвания показват, че химиотерапията с доцетаксел удължава продължителността на живота с няколко месеца. Кабазитаксел може да се използва след като доцетаксел вече не е ефективен.

  • Имунотерапия

При някои пациенти с кастрационно резистентен рак на простатата, които нямат или са с малко и леки симптоми и не са подложени на химиотерапия, може да се използва имунотерапия със сипулюсел-Т (Provenge). Имунотерапията се използва за стимулиране на естествените защитни сили на организма за борба с рака. За провеждането на имунотерапия се използват вещества, които се произвеждат от самия организъм на пациента или лабораторно, и се използват за подпомагане, повишаване и възстановяване на функцията на имунната система.

Сипулюсел-Т е адаптиран към всеки пациент. Процесът изисква от кръвта на пациента да се отделят специални имунни клетки, които се модифицират лабораторно и след това се връщат обратно в пациента. В този момент имунната система на пациента може да разпознае и да унищожи простатните ракови клетки. По време на лечението с този метод е трудно да се прецени дали той действително лекува рака на простатата, тъй като терапията със сипулюсел-Т не намалява нито серумните нива на ПСА, нито обема на тумора, нито симптоматичната му прогресия. Клиничните проучвания обаче показват, че лечението със сипулюсел-Т увеличават продължителността на живота с около 4 месеца при пациентите с липса или с леки оплаквания от метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата.

Сипулюсел-Т не се предлага на европейския пазар.

https://www.ema.europa.eu/documents/public-statement/public-statement-provenge-withdrawal-marketing-authorisation-european-union_en.pdf

  • Радиофармацевтици

Радий-223 представлява радиоактивно вещество, което излъчва алфа-лъчи. Подобно на калция, Радий-223 се натрупва в костите и предимно в зоните с костни метастази. При тази терапия радиоактивните частици се отделят директно в тумора, ангажиращ костта с много малко влияние върху околната здрава костна тъкан и костния мозък, където се образуват кръвните клетки.

Радий-223 се прилага по венозен път, веднъж месечно за 6 месеца. Лечението с радий-223 леко повлиява серумната стойност на ПСА, така че не може да се очаква значително понижаване на стойността на ПСА след терапията с радий-223.

Пациентите, които се нуждаят от спешно лечение на симптомите, и тези с метастази в черния дроб и/или белите дробове не са показани за тази терапия.

Палиативно лечение

Лечението на симптомите, свързани с развитието на рак, и избягването на страничните ефекти от системната терапия е важна част от общия терапевтичен план на пациента с рак на простатата. Това може да включва мерки за справяне на пациента със стреса, безпокойството и депресията. Контролирането на болката доколкото е възможно е изключително важен момент в лечението на метастатичния рак на простатата. Психологическата подкрепа и обсъждането на целите на лечението е друга важна част от терапията при тези пациенти.

Лечение на симптомите и страничните ефекти

Карциномът и неговото лечение често предизвикват странични ефекти. Лечението на рака е насочено към отстраняване, забавяне или спиране на неговото развитие. В допълнение важна част от общата борба с рака е и контролирането на симптомите и страничните ефекти от развитието и лечението на карцинома. Тези допълнителни действия се наричат палиативни грижи и включват освен оперативно и медикаментозно лечение и физическа, психологическа и социална грижа за раково болния пациент.

Палиативни грижи са всяко лечение, насочено към намаляване на симптомите, подобряване на качеството на живот и поддръжката на пациента и неговото семейство. Всеки  пациент, независимо от неговата възраст, вид и стадий на рака се нуждае от палиативни грижи. Палиативните грижи са максимално ефективни, когато започнат при необходимост колкото е възможно по-рано в процеса на лечение на рака. Често пациентите започват лечението на рака, заедно с терапията на симптомите и страничните ефекти. Установено е, че пациентите, които се лекуват едновременно за установеното раково заболяване и оплакванията от него и страничните ефекти на терапията, са с по-леки симптоми, по-добро качество на живота и са по-доволни от проведеното лечение.

Палиативното лечение се различава много в зависимост от общото състояние на пациента, вида на карцинома, неговия стадий, проведеното лечение и др. Най-често палиативното лечение включва медикаментозно лечение, промени в храненето, релаксиращи техники, психологическа поддръжка и други форми на терапия. Пациентите често се нуждаят от палиативно лечение, подобно на това, което се извършва за да се отстрани рака, като химиотерапия, хирургично лечение или лъчетерапия, за което трябва подробно да се говори с лекуващия лекар.

Невъзможност да се уринира поради блокиране на пикочния мехур от тумора

С нарастването на рака на простатата може да се притисне уретрата. Често това може да доведе до затруднения в уринирането, а в някои случаи и до пълна невъзможност да се уринира. В тези случаи обикновено се използва трансуретралната резекция на простатата (ТУРП). ТУРП не се използва за лечение на рака на простатата, а за да облекчи оплакванията, свързани с уринирането. ТУРП се извършва по подобен начин, както при увеличена простата във връзка с доброкачествена простатна хиперплазия. (виж ТУРП, ДПХ).

Слабост и болки в костите

  • Стронций и самариум

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/protelos-epar-summary-public_bg.pdf

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/quadramet-epar-summary-public_bg.pdf

Стронций и самарий са радиофармацефтични следства, които отделят бета лъчи. Те се прилагат инжекционно и се натрупват в мястото на болката. Радиацията, която тези вещества отделят, намалява силата на болката, вероятно поради намаляване на размера на тумора и свързаното с това намаляване на напрежението в костта. Тези вещества могат само да намалят болката и не могат да удължат продължителността на живота на пациента.

  • Радий-223

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/xofigo-epar-medicine-overview_bg.pdf

Радий-223 е радиофармацевтично средство, което се използва за намаляване на болката в костите, предизвикана от метастази при пациентите с метастатичен кастрационно резистентен рак на простатата.

Модифициращи костната структура медикаменти

Нормалната здравина на костите е много важна за пациентите с рак на простатата. Остеопенията и остеопорозата са състояния на костната структура, които могат да се причинят от медикаментите, понижаващи нивото на тестостерона. Поради това запазването на костната плътност при мъжете, получаващи АЛТ, е много важно, за да се намали рискът от усложненията, свързани със загуба на костно вещество. За да се запази костната плътност, могат да се използват медикаменти, като деносумаб (Prolia, Xgeva) и золендронова киселина (Reclast, Zometa). Двата медикамента имат специфични странични ефекти, които трябва да се обсъдят с лекуващия лекар, както и кой от двата медикамента е по-подходящ в съответната ситуация.

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/prolia-epar-summary-public_bg.pdf

https://www.ema.europa.eu/documents/overview/zometa-epar-summary-public_bg.pdf

При метастатичния кастрационно резистентен рак на простатата медикаментите, модифициращи костната структура, могат да намалят риска от свързани със счупвания на костите и притискане на гръбначния мозък усложнения. Тези усложнения се лекуват по оперативен начин и с лъчелечение за контрол на болката.

Специфично странично действие на лекарствата, запазващи здравината на костите, е остеонекрозата на челюстта. Това странично действие не е често, но е сериозно усложнение. Оплакванията, свързани с некроза на челюстта са болка, подуване и инфекция на челюстта, загуба на зъби и оголване на костта. Важно е преди да се започне лечението с тези лекарства всички процедури, свързани със здравето на зъбите, да бъдат приключени. Ако при провеждане на лечението с тези медикаменти пациентът се нуждае от лечение на зъбите, терапията трябва да се спре до приключване на лечението и оздравяването на зъбите.

Модифициращите костта медикаменти не са показани при лечението на неметастатичния кастрацинно резистентен рак на простатата.

Ремисия и риск от рецидив на простатния карцином

Ракът е в ремисия, когато туморът не може да се установи в тялото и няма оплаквания. Ремисията може да бъде временна или перманентна. Тази несигурност причинява значими притеснения на пациентите относно възможността ракът да се появи отново (рецидивен рак). Въпреки че се използват различни форми на лечение, като АЛТ и лъчелечение за намаляване на риска от рецидив, възможно е в определен момент ракът да се появи отново. Има начини лекуващият лекар да може да определи ориентировъчно персоналния риск от рецидив на отделния пациент. Разбирането на терапевтичните възможности и риска от рецидив може да помогне пациентът да бъде по-подготвен при евентуална нова поява на тумора.

Като правило, след оперативно лечение или лъчетерапия, нивото на ПСА обикновено драстично намалява. Ако след дефинитивната терапия ПСА започне отново да нараства, това може да е признак за рецидив на рака.

Когато се установи рецидив, е необходимо да се направят отново всички диагностични изследвания, за да се знае колкото се може повече за тумора, включително къде е рецидивът, колко е голям туморът и колко са рецидивите.

Рецидивът може да бъде в простатата (локален рецидив), в тъканите или лимфните възли около простатата (регионален рецидив) и в други части на тялото, като кости, бели дробове, черен дроб и другаде (далечен или метастатичен рецидив). В някои случаи въпреки всички проведени изследвания и  въпреки че ПСА се повишава, не може да се установи тумор някъде в тялото. Това състояние се определя като биохимичен рецидив.

След провеждане на необходимите уточняващи изследвания се преминава към определяне на терапевтичното поведение. Изборът на лечение се основава на вида рецидив и извършеното преди това лечение и може да включва някои от първоначалните стандартни форми на терапия, като:

  • радикална простатектомия при рецидив след лъчелечение;
  • лъчелечение при рецидив след радикална простатектомия;
  • андроген лишаваща терапия.

Какъвто и терапевтичен план да се избере, палиативното лечение е важно, за да се контролират симптомите и страничните ефекти свързани с лечението.

проф. Ненчо Смилов

Сподели това: