Благодарение на развитието в областта на медицината пациентите, диагностицирани с рак на простатната жлеза, имат няколко отделни варианта за лечение или комбинация от такива.
Решението за най-удачното лечение на простатен карцином се взима индивидуално за всеки пациент, като се преценява според неговите: стадий на развитие на заболяването, придружаващи заболявания, общо състояние, възраст, очаквана продължителност на живота и др.
Преди да се започне лечение е необходимо пациентът да избере подходящи лекари – уролог, онколог и лъчетерапевт, от които да бъде информиран за всички възможни варианти на лечение, удачни за неговото състояние, както и за всички усложнения, нежелани реакции и фактори, повлияващи начина и качеството му на живот.
Много от пациентите са диагностицирани с рак на простатната жлеза в напреднала възраст, при оскъдни или липсващи симптоми, на фона на много други придружаващи заболявания. В тези случаи простатният карцином може да бъде разглеждан като хронично заболяване, което не е живото-застрашаващо и рядко се прибягва до радикално лечение. Основна цел при избора на терапия при такива пациенти е контролиране на заболяването и максимално отлагане на усложненията, предизвикани от напредването на карцинома.
При по-млади пациенти, които са в добро общо състояние, с очаквана продължителност на живота над 15 години, радикалните варианти за лечение са по-удачни и са най-добрият шанс заболяването да не се окаже фатално за пациента.
Методи на лечение на простатен карцином
От първостепенно значение при избора на лечение е изясняването на характеристиките на конкретния простатния карцином, а именно:
Колко е напреднал – има ли разрастване извън простатата т.е. има ли разсейки (метастази). Вариантите са два:
- локализиран простатен карцином – такъв, който не се е разпространил извън простатната жлеза и в други части на тялото.
- авансирал простатен карцином – това е напреднал рак, с разрастване извън рамките на простатната жлеза.
Колко е агресивен – би могло да се прецени според клетките, описани от хистологичното изследване (след простатната биопсия). Вариантите са два:
- агресивен – развива се бързо, което е по-характерно за по-младите пациенти.
- неагресивен – по-бавно авансиране, обикновено се наблюдава при по-възрастните пациенти.
Тези характеристики се описват от патолога след простатната биопсия.
След преценката на всеки отделен случай, вариантите за лечение на простатния карцином включват:
- Активно наблюдение
- Лъчетерапия
- Оперативно лечение
- Хормонална терапия
- Нови методи – HIFU, нови лекарства, ваксини и други
Трите основни варианта на поведение при локализиран простатен карцином са активно наблюдение, лъчетерапия и оперативно лечение.
Активно наблюдение
Поради различната скорост на развитие на простатния карцином при всеки пациент, заболяването протича по различен начин и не е задължително да бъде живото-застрашаващо. Статистиката показва, че по-голямата част от мъжете с диагностициран рак на простатата не умират от това заболяване. При някои пациенти оставането под наблюдение е най-удачният избор. Мъжете, за които активното наблюдение е подходящо, подлежат на регулярни изследвания: ректално туширане, изследване на стойностите на PSA, трансректална ехография, магнитно резонансна томография и простатни биопсии. Тези изследвания се правят през различен период от време и в зависимост от характеристиките на тумора. Ако тези изследвания покажат данни за напредване на процеса, се преминава към друг вариант на лечение. Голям процент от пациентите обаче, за които е подходящо активното наблюдение, избират директно да се подложат на друга форма на лечение.
Изчаквателно наблюдение
Подобно поведение се предприема при възрастни пациенти, които са с множество допълнителни заболявания и доказан локализиран простатен карцином. Това поведение е различно от активното наблюдение, тъй като тези пациенти не подлежат на агресивно лечение и на толкова интензивни изследвания. При тях не се очаква туморът да напредне до степен, при която да се появят значими симптоми. При поява на оплаквания от заболяването се прилагат палиативни (симптоматични) методи на лечение.
Лъчетерапия
Лъчелечението използва радиация, за да убие раковите клетки. Основното предимство на лъчелечението пред хирургичното лечение е по-неинвазивният характер на радиационното лечение. Основните две усложнения от радикалната простатектомия – еректилната дисфункция и уринарната инконтиненция – са значително по-редки след провеждане на радиационно лечение. Като недостатък на този метод се смята това, че въпреки елиминирането на раковите клетки, простатната жлеза остава в тялото на пациента, което увеличава риска от рецидив на заболяването. Важно при изпълнението на радиационното лечение е лъчът да се насочи към раковите клетки и максимално да се ограничи увреждането на околна здрава тъкан. Към момента се препоръчват два вида лъчетерапия– външна лъчева терапия и брахитерапия.
Външна лъчева терапия
Представлява концентриране на рентгенови лъчи от външен източник върху конкретна част и дълбочина от тялото. Провежда се продължително време, за да могат туморните клетки да не се възстановяват – обикновено около пет пъти в седмицата и продължава около пет до седем седмици, като всяко облъчване е в рамките на минути.
Най-съвременната форма на външна лъчева терапия е конформалната лъчетерапия, при която с помощта на 3D визуализации се районира самата простатна жлеза и от няколко различни външни източника по-прецизно се фокусират лъчите върху конкретната част на простатата, в която се намира ракът.
Проучвания показват, че мъже, които са имали стойности на PSA по-малко от 10 ng/mL преди конформалното външно лъчево лечение, не са имали повишение на стойностите на PSA след 5 години. За да се ограничи основното усложнение от радиационното лечение – засягането на околни тъкани – като допълнение към външната лъчева терапия има редица подобрения:
- радиационната терапия с модулиране на интензитета;
- Калипсо – система от малки магнитни транспондери се поставят в простатата преди да се започне радиационната терапия. Тези транспондери изпращат сигнали към калипсо системата. Тези сигнали подпомагат лекаря да знае точното място на туморната зона през цялото време на лъчевата терапия. Така се предотвратява излишно облъчване на съседни органи като пикочен мехур и дебело черво, както и се намаляват възможностите от нежелани ефекти като еректилна дисфункция и уринарна инконтиненция.
- Протонна терапия – рентгеновите лъчи са заместени с лъч от протони, с по-малко лъчево натоварване. Към момента няма окончателно мнение дали е по-добър вариант от стандартните рентгенови лъчи.
Брахитерапия
Брахитерапията представлява лъчетерапия, при която се поставят малки импланти в простатната жлеза. Те са с размерите на оризово зърно и се поставят с помощта на трансректална ехография или магнитен резонанс. Съдържат радиоактивни вещества – изотопи на йод и паладий, които излъчват локално радиация. Йодът е подходящ при пациенти със стойности на PSA по-малко от 6 ng/mL. Паладият е подходящ при пациенти с PSA поне 7 ng/mL.
В зависимост от вида на радиоактивния материал имплантите могат да бъдат постоянни или временни. Перманентните импланти могат да бъдат поставени до определен обем на простатната жлеза. Този метод на лечение се препоръчва обикновено в комбинация с хормонално лечение. В случаите на пациенти с малки локализирани туморни процеси, със стойности на PSA под 10 ng/mL и под 6 по скалата на Глийсън, може да бъде обсъждана брахитерапията като единствен метод на лечение на простатния карцином. Успешно е лечението, ако след него, пациентите регистрират стойност на PSA по-малка от 0,5 ng/mL. Повечето пациенти изпитват краткосрочни усложнения от брахитерапията – болки в тазовото дъно, смущения в уринирането, промяна в цвета на урината. В дългосрочен план усложненията като еректилната дисфункция и уринарната инконтиненция се развиват след определен период от време и в много малка част от пациентите.
Радикална операция на простатната жлеза при лечение на простатен карцином
Радикалното оперативно лечение на простатната жлеза се нарича радикална простатектомия и представлява отстраняване на простатата. Подходяща е при пациенти, с очаквана продължителност на живота над 15 г., възраст под 75 г., независимо от степента на диференцираност по Глийсън (агресивност).
Хирургическият метод за лечение на простатния карцином дава най-добър резултат по отношение на риска от късен рецидив (след 5 години) и е най-сигурният начин да бъде отстранен простатния карцином.
В зависимост от начина на извършване на операцията простатектомията бива: отворена, лапароскопска и роботизирана. Всяка една от операциите се извършва под обща анестезия. След всяка една от операциите пациентът трябва да остане с уретрален катетър до 14 дни след операцията. След хирургичното лечение простатната жлеза се изпраща за допълнително изследване и в зависимост от резултата се взема решение за нуждата от допълнително лечение – външна лъчева терапия.
Хирургичното лечение дава възможност и за запазване на еректилната функция с нерв-съхраняваща операция, подходяща при пациенти с локализиран простатен карцином. Следоперативно пациентите подлежат на проследяване на стойностите на PSA в рамките на няколко години.
Отворената ретропубисна простатектомия
Класическа операция която се извършва от много години и се е доказала с времето. При нея се осъществява разрез, който започва малко под пъпа и достига над пубисната зона. Болничният престой е около седмица. Този оперативен метод позволява и отстраняването на лимфните възли, което спомага за по-радикалното отстраняване на тумора и за по-точното стадиране на заболяването.
Отворената ретропубисна простатектомия може да бъде извършена и при авансирал туморен процес, ако пациентът е в добро общо състояние, с цел да удължи продължителността на живот и да елиминира максимално количество от тумора.
Радикалната перинеална простатектомия е по-малко разпространена оперативна интервенция. Този оперативен метод е най-малко инвазивен от всички радикални оперативни методи на лечение на карцинома на простатата. Оперативният разрез при тази операция минава между ануса и скротума и не позволява да се премахнат лимфните възли без да се направи допълнителен разрез на коремната стена.
Лапароскопска простатектомия
Извършват се пет малки разреза по предната част на корема. През тези разрези се прокарват инструментите и камерата. Коремът се пълни с газ и операционният екип извършва операция, подобна на отворената. Простатата се премахва през един от направените разрези. Предимствата на този метод са бързото възстановяване и минималният риск от инфекции. Ной-добри резултати при този метод се получават при мъже с малък и локализиран тумор на простатата и с нисък PSA. При сравнение с отворената простатектомия лапароскопското отстраняване на простатата няма преимущества по отношение на функционалния и онкологичен резултат от операцията.
Роботизиран метод
Най-модерният метод към момента, позволяващ максимално добра визуализация на оперативното поле с по-голяма възможност за движения на инструментите. Урологът координира своите най-фини движения по-лесно с помощта на робота, който елиминира донякъде субективни дефекти като тремор и др. Технически се доближава до лапароскопския метод, като е със същите изисквания към пациентите. Няма разлика между роботизираната и отворената простатектомия по отношение на функционалния и онкологичния изход от операцията, което и и най-важната цел на оперативното лечение.
Хормонална терапия за лечение на простатен карцином
Този метод на лечение се базира на факта, че за растежа си простатните туморни клетки се нуждаят от тестостерон – основният мъжки хормон. Поради тази причина, понижаването на нивата на тестостерона спират растежа на простатния карцином. Хормоналната терапия контролира развитието на рака на простатата, но не го лекува. Повечето простатни тумори първоначално реагират добре на хормоналното лечение, но в рамките на няколко години спират да се нуждаят от тестостерон.
Добрият първоначален отговор на лечението е причината то да е метод на избор при пациенти с локално авансирал и метастатичен простатен карцином.
Подходящи за този вид терапия са и мъже с авансирал тумор, на които предстои хирургична намеса или радиационно лечение, като целта на хормоналната терапия е намаляване на обема на тумора. Подходящи са мъжете в напреднала възраст и пациенти с повторна поява на тумор (рецидив) след осъществена операция. Хормоналната терапия води практически до кастрация.
Основната продукция на тестостерон се извършва в тестисите.
За да бъде намалено количеството на продуцирания мъжки хормон, най-често използваните лекарства са от следните групи – LH-RH агонисти, LH-RH антагонисти, антиандрогени, естрогени, андроген-синтезни инхибитори и андрогенни инхибитори.
Тестостеронът, продуциран от тестисите, може да бъде блокиран с хирургическото отстраняване на самите тестиси – двустранна орхиектомия. Това е малка по обем операция, извършена със спинална или локална упойка. Основният недостатък при хирургическия метод на хормонално лечение е психологическите последствия след отстраняването на тестисите. Друг недостатък е перманентното прекъсване на продукцията на тестостерон, което в следващ етап от болестта може да бъде ненужно.
Лутеинизиращ-хормон-релизинг хормон агонистите в момента са основна форма на андроген-лишаваща терапия (АЛТ).
Към LH-RH агонистите спадат золадекс, лупрон и виадур. Тези лекарства спират регулацията от хипофизата към тестисте, което довежда до спирането на продукцията на тестостерон. Поставят се под формата на инжекции. Продължителността може да бъде 3-6 месеца или до края на живота. Въвеждането на LHRH агонист първоначално има парадоксално завишаване на нивата на тестостерон, което отминава сравнително бързо, но би могло да бъде проблем за пациенти в напреднал стадий на заболяването. При тези пациенти може да се засилят болките в костите, да се блокира отделянето на урина от бъбреците и/или пикочния мехур, да се притисне гръбначния стълб и дори да се предизвика сърдечно-съдова смърт поради състояние на повишено съсирване на кръвта. Приемането на анти-андрогени намалява рисковете, но не може да ги отстрани напълно. Предимство при този метод е, че блокирането на тестостерона не е постоянно (за разлика от двустранната орхиектомия).
Лутеинизиращ-хормон-релизинг хормон антагонистите бързо спират производството на тестостерон. Приложението на тези медикаменти не води до първоначално парадоксално завишаване на нивата на тестостерон, но действието им е крактко и липсват дългодействащи депо препарати. Поради тази причина приложението им е ежемесечно.
Въпреки блокирането на тестостерона, продуциран от тестисите, подобни хормони се образуват и извън мъжките полови органи. Тези хормони са с общото наименование андрогени и се образуват и в надбъбречните жлези.
За по-пълно хормонално лечение обикновено към първия метод на блокада на тестостерона се добавя втори медикамент, който блокира образуването на андрогени извън тестисите. Към тези антиандрогени спадат казодекс и еулексин. Приемът е под формата на хапчета.
Комбинирането на LHRH агонист (двустранна орхиектомия) и антиандроген се нарича пълна андрогенна блокада.
Естрогените се използват по-рядко и при пациенти, при които хормоналната терапия не е ефективна. Тези медикаменти са със сериозни странични ефекти (особено тромбоемболични усложнения) дори при ниска дозировка. Поради това естрогените не са показани като стандартна терапия от първа линия.
Андроген-синтезни инхибитори – абиратерон – той намалява образуването на протеин P450-17A, който е важен за синтезата на тестостерон. Абиратерон намалява синтезата на тестостерон в тялото, не в конкретен орган.
Андрогенни инхибитори – ензулатамид – блокира действието на тестостерона върху туморните клетки. Подходящ е за мъже, които са опитали със стандартната хормонална и химиотерапия, но без успех.