Въведение
Проблемите, свързани с дисфункцията на пикочния мехур (задържане на урина, свърхактивен пикочен мехур и болки в таза), могат силно да ограничават нормалния начин на живот до степен на нетрудоспособност и социална изолация. Тези нарушения във функцията на пикочния мехур и таза в някои случай могат да доведат до състояние, при което животът на пациента да преминава в грижа за контрола и осъществяването на уринирането и преодоляване на болките в таза.
Проблемите с пикочния мехур могат да се проявят във всяка възраст. В някои случаи лечението с обезболяващи, промяната в поведението, диетата, упражненията за тазовото дъно или периодичното самокатетеризиране за изпразване на пикочния мехур не помагат за решаване на проблемите.
В случаите, когато консервативното поведение не даде разултат, възможното лечение е със сакрална нервна модулация. Този метод използва устройство, което може да се определи като пейсмейкър на пикочния мехур.
Терапията със сакрална нервна модулация е одобрена от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) през 1997 г. и досега в цял свят са лекувани повече от 200 000 паценти с InterStim.
Как действа системата за уриниране?
Отделителната система се състои от бъреци, уретери, пикочен мехур и уретра.
Бъбреците непрекъснато произвеждат урина и с нея отстраняват излишните течности и отпадъчните продукти от кръвта и организма.
Уретерите представляват две тръбички, които свързват бъбреците и пикочния мехур. По тях урината преминава от бъбреците в пикочния мехур, където урината се съхранява.
На изхода на мехура в началото на уретрата се намира уретралния сфинктер. Той представлява мускул, който е стегнат и по този начин затваря уретрата и урината се задържа в пикочния мехур.
Когато пикочният мехур започне да се пълни с урина, по сакралните нерви се изпращат сигнали до главния мозък. В определен момент, когато пикочният мехур е пълен, по обратен път от главния мозък се изпращат сигнали през сакралните нерви до пикочния мехур, че може да се уринира. В периода от време, когато мехурът е пълен, но не препълнен, контролът върху уринирането нормално е пълен и ние се чувстваме комфортно. В този времеви период, ако е социално допустимо, се осъществява уринирането. То започва с отпускане на уретралният сфинктер и в същото време свиване на мускула на пикочния мехур, като по този начин урината по уретрата се изхвърля навън.
Всеки един етап от контрола на уринирането се осъществява от непрекъснати стимули по сакралните нерви от пикочния мехур към главния мозък и обратно. Целият процес на задържане на урината и изхвърлянето и навън е под волеви контрол.
Кой има проблеми с уринирането?
Проблемите на уринирането са свързани с различни причини. Те могат да са свързани с притискане на уретрата от уголемената простата, стеснение на уретрата вследствие на инфекция или травма, намалена сила на мускула на мехура или сфинктера на уретрата и причини, свързани с инервирането на пикочния мехур и сфинктера на уретрата.
Когато двупосочната комуникация между главния мозък и пикочния мехур е нарушена, се появяват различни проблеми, свързани с уринирането и чувствителността на пикочния мехур.
При много пациенти сакралната нервна модулация може да подобри комуникацията между главния мозък и пикочния мехур, да подобри и синхронизира функцията на пикочния мехур и сфинктера на уретрата и съответно да намали или дори да премахне оплакванията.
Показания за сакрална нервна стимулация
Лечението с InterStim е показано в случаите със задръжка на урината и оплакванията от свръхактивен пикочен мехур, включително често уриниране, императивни позиви за уриниране и изпускане на урина. Сакралната нервна модулация може да е полезна и в други случаи с дисфункции на таза, като хронична функционално обусловена фекална инконтиненция, болки в таза (тежки форми на интерстициален цистит, хроничен простатит) и при пациенти с множествена склероза и непълни лезии на гръбначния мозък.
Терапията с InterStim не е показана при лечение на оплакванията, свързани със стрес инконтиненцията, при механична обструкция, както е при доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) и при стриктура на уретрата и няма показания за използването му при пациенти със захарен диабет.
Как действа сакралната нервна стимулация?
В основата на лечението със сакрална нервна стимулация е малко имплантируемо медицинско устройство, което изпраща леки електрически импулси към втори, трети и четвърти сакрален нерв. Тези нерви се намират пред опашната кост и отговарят за инервацията, активирането и подтискането на съкращението на мускулите на пикочния мехур, уретрата и тазовото дъно.
Електрическата стимулация може да подобри комуникацията между главния мозък и пикочния мехур и по този начин да облекчи оплакванията, свързани със задръжката на урина или тези, свързани със свърхактивен пикочен мехур, включително често уриниране, императивни позиви за уриниране, инконтиненция и болкова симптоматика.
Как се установява дали лечението с InterStim ще е ефективно?
Преценката за използване на сакрална нервна модулация се извършва след преглед и оценка от уролог. Това става след като останалите консервативни методи за лечение на оплакванията не са дали резултат. В този случай има показания за обсъждане на лечение с InterStim.
Решението се взима въз основа на анамнезата, попълване на определени въпросници и попълване на дневник на уринирането за 5 до 7 дни. В определени случаи може да се наложи да се извърши оглед на пикочния мехур (цистоскопия) и да се направи уродинамично изследване.
Процедурата по имплантиране на сакралния невромодулатор се състои от два етапа – начален (тестови) етап на оценка на ефекта от терапията и втори (окончателен) етап на имплантиране на постоянния невромодулатор.
Какво представлява тестовата фаза на сакралната нервна стимулация?
Тестовият етап позволява на пациентите да бъдат подложени на терапията, за да бъде преценена не само ефективността, но също така и евентуалното наличие на странични ефекти от процедурата и тяхното влияние върху пациента.
Въз основа на отчетените резултати се взима решение дали да се продължи с поставянето на постоянния имплант.
При наличие на 50% подобрение в симптомите – както субективно, така и обективно, тестът се приема за успешен и се преминава към постоянната имплантация, при която постоянният пулсов генератор се имплантира в подкожен джоб в долната част на корема или в горната част на седалището (най-често).
Проблеми и усложнения
Някои други ограничения на сакралната нервна стимулация са:
- При наличие на InterStim не може да се използва микровълнова диатермия и терапевтичен ултразвук.
- Ядрено магнитен резонанс може да се използва при специални условия.
- Пациентите, които не могат да бъдат обучени да използват програматора, не са показани за сакрална нервна стимулация.
Данните за ефикасността както от рандомизирани проучвания, така и от единични серии, показват, че около 70% от пациентите, след поставяне на InterStim по повод на свръхактивен пикочен мехур със или без инконтиненция, стават сухи или показват подобрение в общите симптоми, свързани с инконтиненцията. В контролните групи на рандомизираните проучвания подобрение се установява само в 4% от случаите.
Основните критерии за отчитане на ефективността от сакралната нервна стимулация са намалените епизоди на изпускане на урина, намаленото количество използвани абсорбиращи подложки и намаления брой уринирания на ден.
Данните, касаещи жените с необструктивнна ретенция на урината, са по-малко като количество, но показват че близо 69% тях прекъсват използването на катетеризацията в рамките на 6 месеца и още 14% имат 50% или повече намаляване на обема на урината при самокатетеризация.
Дълготрайните резултати показват, че общо 75% от пациентите, които не се подобряват от консервативната терапия с медикаменти, биофийдбек и кинезитерапия, могат да очакват положителен терапевтичен отговор при лечение с InterStim.
Сакралната нарвна стимулация е ефективна оперативна методика, с която може значително да се повиши качеството на живот при голяма част от пациентите с тежки оплаквания, свързани с уринирането, които не се повлияват от консервативните методи на лечение.
Миниинвазивната хирургична техника, сигурността и отличната поносимост на методиката от пациентите са основните фактори, които отличават тази форма на лечение.
Множество фактори са отговорни за успеха на сакралната нервна стимулация, като основните са точният подбор на пациентите, използваната хирургична техника, съдействието от пациента и предпочитанията на хирурга.
Развитието на новите технологии намали честотата на реоперациите и експлантацииите и увеличи удовлетвореността на пациентите.
Категорично може да се каже, че сакралната невростимулация е утвърдена и важна методика в алгоритъма на лечение на пациентите със симптоми от долните пикочни пътища, неповлияващи се или неподходящи за съответното консервативно лечение.