Хематурия

Какво означава хематурия?

Хематурия означава буквално кръв в урината. Основните елементи на кръвта в човешкото тяло са кръвните клетки: еритроцити (червени кръвни клетки), левкоцити (бели кръвни клетки) и тромбоцити. Заедно те съставляват около 45% от обема на кръвта, като останалите 55% се заемат от кръвната плазма.

Цветът на урината зависи от различни фактори: баланс на течности, хранителен режим, прием на медикаменти, хранителни добавки и др. Нормално урината е оцветена в нюанс на жълто от бледо до кехлибарено. Урината обикновено съдържа единични кръвни клетки.
Наличието на по-голямо от нормалното количество червени кръвни клетки в урината се нарича хематурия.

Хематурията се разделя на два вида в зависимост дали наличието на червени кръвни клетки в урината води до нейното видимо оцветяване:

• Микроскопска хематурия

Това означава наличие на по-голямо количество еритроцити, без това да води до видима промяна на цвета на урината. Този вид хематурия може да бъде установен само при лабораторно изследване на урината.

• Макроскопска хематурия

Този термин означава видима промяна на цвета на урината (от наличните червени кръвни клетки). Цветът на макроскопската хематурия може да варира между всички нюанси на червеното от розово до тъмно червено.

Какво може да имитира хематурия?

Не всяко оцветяване на урината в червено означава хематурия. Има редици състояния, които могат да оцветят урината и да имитират хематурия. Такива са:

• Лекарства, които предизвикват червено оцветяване:
  • антибиотици като нитрофурантоин и сулфаметоксазол;
  • лекарства за туберкулоза (рифампицин);
  • лекарства за болест на Паркинсон (Леводопа, Метилдопа);
  • някои храни, като червено цвекло, ревен, къпини.
• Отделяне на миоглобин в урината. Миоглобинът е продукт от разрушаването на мускулни клетки. Той се отделя в урината при залежаване, тежки физически усилия и някои състояния (след травма, интоксикация с алкохол, прием на наркотици, заболявания, предизвикващи гърчове, изгаряния и др.) Миоглобинът оцветява урината в нюанс на кафяво.

Има състояния, които предизвикват отделяне на червения пигмент на кръвта (хемоглобин) в урината. Това състояние се нарича хемоглобинурия и е различно от хематурията. Хемоглобиурията е налице при някои анемии, някои инфекциозни заболявания (малария), вродени заболявания, преливане на кръв с друга кръвна група и др.

Кървенето от бъбреците и пикочния мехур се проявяват с хематурия.
Всеки друг начин кръв да се смеси с урината не трябва да бъде смятан за хематурия. Такива могат да бъдат: кървене по време на менструация, кървене от ректума (по-рядко), кървене от уретрата (нарича се уретрорагия и не се отнася към хематурия)

Какво може да причини хематурия?

Причините за кръв в урината (макроскопска и микроскопска) могат да бъдат най-различни.

• Доброкачествени причини:

  • инфекции на пикочните пътища – цистит, простатит,  пиелонефрит;
  • неконтролиран прием на лекарства, разреждащи кръвта;
  • камъни в бъбреците, уретерите или пикочния мехур;
  • гломерулонефрити – група заболявания, които се характеризират с влошаване на филтрационната функция на бъбреците.
  • интерстициален цистит;
  • радиационен цистит – възпаление на пикочния мехур, предизвикано от лъчево натоварване (след лъчетерапия);
  • някои доброкачествени тумори на бъбрека (ангиомиолипома);
  • травми на бъбрека;
  • някои редки заболявания, като туберкулоза на бъбрека, инфаркт на бъбрека и др.

• Злокачествени причини:

  • карцином на пикочния мехур;
  • карцином на бъбрека или уретера;
  • лимфом (злокачествено заболяване на кръвта).

Какви други симптоми съпровождат хематурията?

Хематурията не е заболяване сама по себе си, а симптом на някое от гореизброените заболявания. При прегледа Вашият лекар може да Ви попита за някои характеристики на появилата се хематурия: броя на уриниранията и интензивността на почервяването урината, засегнатата порция от урината (първа, средна, крайна или всички) и др. Тези подробности ще насочат Вашия лекар към точната диагноза. Хематурията може да бъде съпроводена и от други оплаквания, които при прегледа да ориентират Вашия уролог за Вашето заболяване.

Такива симптоми са:

• болки в кръста или лумбалната област – това оплакване най-често е свързано с камъни в бъбреците или уретерите;
• парене, болки при уриниране, често уриниране, промяна в миризмата на урината – такива оплаквания обикновено съпровождат инфекциите на долните пикочни пътища;
• отделяне на дълги (подобни на червеи) съсиреци – предполагат кървене от бъбреците или уретерите;

При интензивно кървене хематурията може да бъде изявена и с остра уринна задръжка –  това е спешно състояние в урологията. Пациентът има силен позив, обикновено съпроводен с болки и подуване в долната част на корема, но не може да отдели урина заради образували се съсиреци в пикочния мехур. Острата ретенция на урината, предизвикана от съсиреци, се нарича хемотампонада и може да бъде индикация за спешно ендоскопско лечение (виж по-долу Лечение).

Много често хематурията се проявява без допълнителни оплаквания. Това е характерно за туморите на пикочния мехур и налага задължително цистоскопско изследване (виж по-долу).

Как се установява причината за хематурията?

Кръвни лабораторни изследвания

Пълна кръвна картина (ПКК) и биохимични изследвания с проследяване на стойностите на хемоглобина за оценка на кръвозагубата и на евентуален инфекциозен процес.

Общо химично изследване на урината

Изследва се с тестови ленти, които установяват степента на натрупване на различни вещества в урината. Оценява се също специфично тегло, киселинност и количеството на кристали и др. Използва се за установяване на микроскопска хематурия, която не променя цвета на урината и не се вижда. Друг начин за установяване на микрохематурията е с микроскопско изследване на седимента на урината.

Урокултура или микробиологично изследване на урината

Изследването се извършва при съмнение за бактериална уринарна инфекция. За целта стерилен контейнер се пълни с няколко милилитра урина. Най-добре е тази урина да е от първото сутрешно уриниране. Преди изследването е необходимо да се направи интимен тоалет – щателно хигиенизиране на гениталиите. Това е необходимо, за да се избегне замърсяването на пробата. Също е важно за правилното изследване първата порция от уринната струя да бъде изхвърлена в тоалетната, а пробата за изследване да се вземе от средната или по-крайната част от струята. По този начин се избягва фалшиво култивиране на бактерии, които нормално се намират в началната част на уретрата (без да причиняват вреда). При растеж на бактерии се изготвя антибиограма на изолираните микроорганизми. Това помага на лекарите да разберат на кои антибиотици е чувствителен съответният микроорганизъм.

Ултразвуково изследване (ехография) на пикочо-половата система

Ултразвуковото изследване установява промени в бъбреците, пикочния мехур и простатната жлеза при мъжете. Ехографията на пикочната система може да диагностицира значителна част от причините за хематурия, като камъни, тумори, тежки възпалителни процеси, чужди тела и др. Ехографското изследване е първото изследване за установяване на хемотампонада на пикочния мехур и за преценка от ефективността на дренажа и изчистване от съсиреци на мехура.

Компютърна аксиална томография (КАТ) или скенер

Това е рентгеново изследване, което прави много детайлни снимки и спомага при диагностиката на основното заболяване. Извършва се с апликация на контрастно вещество в кръвоносната система. Изобразяват се всички структури на тялото и е задължително изследване при съмнение за злокачествено заболяване.

Магнитно-резонансна томография (МРТ или ядрено-магнитен резонанс)

Подобно на скенера, при магнитния резонанс се правят детайлни снимки, но за разлика от КАТ не се използват рентгенови лъчи. Магнитният резонанс има различна информационна стойност, като при някои състояния се предпочита използването му пред скенера и затова изследването се провежда само по преценка на уролога.

Цистоскопия

Цистоскопията представлява изследване, с което се оглежда пикочния мехур. Със специален инструмент се преминава през уретрата и се достига до мехура.

Огледът на мехура дава информация, която не може да бъде заменена с никое друго изследване. Тази процедура е задължителна, ако пациентът съобщи за кръв в урината, особено когато няма придружаващи болка и парене при уриниране. Цистоскопията е сигурен начин да се изключат наличието камък, тумор, дивертикул и други заболявания на пикочния мехур. Цистоскопията е диагностична инвазивна процедура и се извършва под локална или обща упойка.

Как се лекува причината за хематурия?

Ако кървенето не е тежко, след провеждане на необходимите изследвания може да не се наложи допълнително лечение. Тъй като хематурията не е заболяване, а симптом, лечението се провежда на основното заболяване, което я причинява. При по-тежко кървене хематурията може да предизвика кръвозагуба и да наложи кръвопреливане.
При интензивно кървене и при образуване на много съсиреци в пикочния мехур може да бъде невъзможно спонтанното уриниране. При острата ретенция, свързана с хемотампонада, съсиреците и урината трябва да бъдат отведени извън пикочния мехур, обикновено с катетър – уретрален (минава през пикочния канал) или супрапубичен (минава през кожата над срамната кост). Тъй като съсиреците могат да запушат и катетъра, често се налага промиване на катетъра и пикочния мехур със стерилен физиологичен серум. В определени случаи към лечението на хематурията могат да бъдат добавени и кръвоспиращи медикаменти.

• При уринарни инфекции

Обикновено при установяването на инфекции на пикочните пътища се включват антибиотици (през устата – при леки случаи или венозни – при по-тежки).

• При камъни в пикочния мехур

Камъните от пикочния мехур могат да бъдат спонтанно елиминирани или да се извърши оперативно лечение (виж Камъни на пикочния мехур).

• При гломерулонефрити

При установяването или съмнението за тази група заболявания, след провеждането на необходимите изследвания, пациентът се насочва към нефролог за допълнителна диагностика и лечение.

• При карцином на бъбрека

При установяване на тумор на бъбрека урологът ще обсъди с Вас вариантите за оперативно лечение.

• При карцином на пикочния мехур

Карциномът на пикочния мехур се установява при оглед на мехура с ехографско изследване, цистоскопия и КАТ. Извършва се ендоскопско лечение за хистологично доказване на злокачественото заболяване (ТУРПМ). При установяването на неинфилтративен тумор на пикочния мехур се провежда интравезикална химиотерапия. При установяването на инфилтративен тумор на пикочния мехур, при нискодиференциран или при рецидивиращ тумор Вашият уролог ще обсъди с Вас възможностите за отстраняване на пикочния мехур – радикална цистектомия. За повече информация виж Карцином на пикочния мехур.

проф. Ненчо Смилов