Операции за лечение на ДПХ или друго миниинвазивно лечение могат да се обсъдят при незадоволителен ефект от активното проследяване, медикаментозното лечение или друг метод за повлияване на оплакванията, свързани с ДПХ. Това решение обаче не трябва да се взима без пълно разбиране на ползата от операцията, какво представлява тя, страничните ефекти и прогнозата.
Основните показания за операция за лечение на ДПХ са увреда на бъбреците вследствие на задръжка на урината поради запушване от простатата, рецидивиращи уринарни инфекции, кръв в урината, камък в пикочния мехур и голям дивертикул на пикочния мехур.
Оперативното лечение на ДПХ зависи от използвания метод за отстраняване на обструктивната (запушващата) тъкан.
В момента се използват следните оперативни и миниинвазивни методи за лечение на ДПХ:
- Обикновена простатектомия;
- Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП);
- Трансуретрална вапоризация на простатата (ТУВП);
- Трансуретрална инцизия на простатата;
- Трансуретрална лазерна терапия на простатата;
- Високо-интензивен фокусиран ултразвук;
- Трансуретрална микровълнова терапия на простатата;
- Трансуретрална иглена аблация на простатата.
Други нехирургични методи за лечение на ДПХ:
- Простатно-уретрален лифтинг;
- Простатен уретрален стент;
- Емболизация на простатната артерия;
- Ботулинов токсин.
Всеки отделен метод има своите преимущества и недостатъци.
Операции за лечение на ДПХ
Обикновена простатектомия (аденомектомия)
Обикновената простатектомия представлява отстраняване на вътрешната част на простатата, което представлява най-сигурното и пълно отстраняване на аденома на простатата. Всички останали методи не са по-ефективни, но са по-малко инвазивни. Тази оперативна интервенция обикновено е показана при обем на простатата над 100ml, увреден със силно намален контрактилитет пикочен мехур, често и силно кървене от простатата, увредена бъбречна функция, силно затруднено и слабо уриниране или други проблеми. Само около 2-3% от всички оперативни интервениции са показани за извършване на този оперативен метод.
Тази операция за лечение на ДПХ може да се извърши по четири начина (първите два са т.нар. „отворени“ операции):
- Отворена супрапубисна обикновена простатектомия. Операцията се извършва през разрез долната част на корема. Преминава се през мехура и се отстранява аденома на простатата.
- Отворена ретропубисна обикновена просатектомия. Операцията се извършва през разрез в долната част на корема. Пикочният мехур се избутва назад и се достига до предната част на простатата под пубисните кости. Прерязва се капсулата на простатата и се отстранява вътрешната и́ част.
- Лапароскопска обикновена простатектомия. Операцията се извършва през пет малки отвора в долната част на корема, като се използват тънки инструменти, осветление и камера. Принципът е същият както и при отворената ретропубисна простатектомия.
- Обикновена робот-асистирана простатектомия. Използва се прецизността на робота, но принципът на изпълнение е както при лапароскопската и отворената ретропубисна простатектомии.
И четирите форми на тази операция са еднакво ефективни и се различават само по малко по-голямата кръвозагуба при отворените операции (кръвопреливане се налага изключително рядко), малко по-дългият болничен престой при отворените операции (обикновено 5-7 дни), необходимостта от по-дълго обезболяване и наличието на белег при отворените операции.
Какви са ползите, рисковете и страничните ефекти на обикновената простатектомия?
Обикновената простатектомия е най-сигурният и радикален начин за операция на ДПХ. Усложненията след обикновената простатектомия са кървене, урином и уринарна инфекция. Инконтиненцията на урина е рядка, като в повечето случаи отзвучава с времето. Еректилната дисфункция и стриктурата на шийката на пикочния мехур е 2-3% при супрапубисната простатектомия. Ретроградната еякулация се наблюдава в 80-90% от случаите.
Кои пациенти са подходящи за извършването на обикновена простатектомия?
Пациентите, които са с простати над 100ml и имат съпровождаща патология в пикочния мехур, налагаща оперативно лечение, което не може да се извърши трансуретрално (през пикочния канал), са показани за този тип оперативно лечение.
Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП)
Трансуретралната резекция на простатата е най-често използваният метод за операция на простатата. Трансуретралната резекция се извършва със специфичен вид ток или лазерна енергия. Операцията се извършва под спинална или обща анестезия.
За отстраняване на вътрешната част на простатата се използва специален инструмент, наречен резектоскоп. Той се състои от тръба с диаметър около 9 mm, работен елемент, светлина и електрическа бримка. С бримката се извършва изрязването на простатата и слепването на кръвоносните съдове за спиране на кървенето. Изрязаните парченца се избутват в пикочния мехур и в края на операцията се изсмукват навън. През пениса в пикочния мехур се поставя уретрален катетър. Обикновено за 24 часа се извършва промивка на мехура с физиологичен серум през уретраления катетър.
Какви са ползите, рисковете и страничните ефекти на ТУРП?
Този вид операция на простатата е с отлични резултати. Всички други оперативни методи за ДПХ се сравняват с ТУРП. При ТУРП не се извършва разрез, а операцията се извършва през уретрата (пикочния канал). Престоят в болницата е ден два. Уретралният катетър може да се махне по преценка преди изписването в къщи или да се отстрани по-късно. Оплакванията се подобряват с около 70-85% и при извършването на радикална ТУРП състоянието остава стабилно за 15 и повече години. Страничните ефекти са ретроградна еякулация (25-99%), еректилна дисфункция (3-35%), инфекция на урината непосредствено след операцията (5-10%) и инконтиненция на урината (5-10%).
Кои пациенти са подходящи за извършването на ТУРП?
Мъжете които имат показания за операция на ДПХ с простати под 80-100ml са подходящи за ТРУП. С ТУРП могат да се оперират и много големи простати, което зависи от опита на хирурга. В този случаи операцията може да продължи значително по-дълго – около 2-3 часа. Рискът от повторна резекция на простатата след ТУРП е много малък. Понякога ТУРП се извършва при пациенти с простатит.
Трансуретрална вапоризация на простатата (ТУВП)
Трансуретралната електровапоризация на простатата обикновено се използва при малки простатни жлези – до около 30 ml. Процедурата се извършва под спинална или обща анестезия. Вапоризацията се извършва чрез силно повишаване на температурата, вследствие на което се изпарява излишната обструктивна („запушваща“) тъкан. Рискът от кървене е по-малък при използването на вапоризация. След операцията се поставя катетър за 1-2 дни и пациентът се изписва от болницата след един до три дни.
Какви са ползите, рисковете и страничните ефекти на ТУВП?
Поради намаления риск от кървене, ТУВП може да се извършва и при пациенти, приемащи антикоагуланти. Извършването на вапоризацията е по-бавен метод от ТУРП. Често се среща ретроградната еякулация, наличието на кръв в урината (обикновено малко и за около 3 седмици), наличие на съсиреци в урината (може да наложи поставяне временно на катетър) и много рядко може да се образува стриктура (срастване) на уретрата.
Кои пациенти са подходящи за извършването на ТУВП?
За ТУВП са показани мъже с показания за извършване на операция по повод на ДПХ с малки простати и повишен риск от кървене.
Трансуретрална инцизия на простатата
Трансуретралната инцизия на простатата се извършва в случаите с малки простати, но със значителна обструкция. При този метод не се отстранява тъкан от простатата, а с малки разрези в областта на шийката и простатата се разширява уретрата. Това намалява напрежението в простатата и уретрата. Престоят в болницата е около един до три дни. Уретралният катетър остава за един до три дни.
Какви са ползите, рисковете и страничните ефекти на ТУИП?
Трансуретралната инцизия на простатата разширява уретрата и подобрява уринирането. Временно може да се наблюдава задръжка на урината, инфекция на урината и сух оргазъм, инконтиненция и еректилна дисфункция. Около 80% от мъжете след ТУИП имат подобрение в оплакванията. В някои случаи може да се наложи повторно да се извърши ТУРП или друга форма на лечение (10% в рамките на 15 години). Странични ефекти като ретроградна еякулация се наблюдават в 6-55%, еректилна дисфункция в 4-25% и инконтиненция на урината в <1% от случаите.
Кои пациенти са подходящи за извършването на ТУИП?
Мъжете, които са с малки простати и не искат пълно отстраняване на вътрешната част на простатата са подходящи за ТУИП.
Лазерни процедури в оперативното лечение на ДПХ
Използването на лазерната енергия за лечението на ДПХ става все по-популярно. Нормално пациентите си отиват вкъщи в деня на операцията. Проучванията показват еднаква ефективност между лазерната терапия и ТУРП по отношение на повлияването на оплакванията от пациентите.
Лазерната операция се извършва с тънко и гъвкаво влакно, която през уретрата се насочва към разрастналата се простата. По това влакно се пренася лазерната енергия до простатата. Повечето лазери фокусират енергията и разрушават тъканта на простатата като не оставят тъкан за изследване за наличие на карцином. Това изисква внимателно да се изследва простатата за рак преди да се извърши оперативно лечение с лазер за премахването на ДПХ.
В момента за лечение на ДПХ са одобрени няколко вида лазери:
Зелен лазер – фотоселективна вапоризация на простатата
Зелената светлина от лазера се поглъща от хемоглобина, на който е богата простатната тъкан. Това бързо повишава температурата и води до изпарение на тъканта. Енергията на зеления лазер също така сигурно слепва кръвоносните съдове, така че кървенето е значително по-малко. В момента последното поколение зелен лазер е три пъти по-мощен от този преди 10 години. Това означава, че съвременният мощен зелен лазер работи значително по-бързо и отстранява по-ефективно разрастналата се простатна тъкан. Установено е, че зеленият лазер еднакво ефективно подобрява оплакванията на пациентите 6 месеца след операцията в сравнение с ТУРП при по-малко проблеми след операцията, по-бързо сваляне на уретралния катетър и по-бързо изписване от болницата. Не са установени разлики между зеления лазер и ТУРП по отношение на честотата от инфекциозни и късни усложнения след операцията.
Други лазери, които се използват за лечение на ДПХ, са холмиум и тулиум лазерите.
Холмиум лазерът има редица приложения. В лечението на ДПХ се използва за извършване на разрези, които типично се извършват при трансуретралната инцизия на простатата, както и отстраняване на целия аденом на простатата – операция, която се нарича холмиум лазерна енуклеация на простатата. Кръвопреливанията при холмиум лазера са по-малко и болничният престой е по-кратък. Уретралният катетър също се сваля по-бързо след операция с холмиум лазер в сравнение с ТУРП.
Тулиум лазерната енуклеация е също толкова ефективна, колкото и холмиум лазерната енуклиация, може би с по-малка кръвозагуба и при запазена еректилна функция на пениса.
Мнението на експертите е, че е необходимо сравняване на лазерните операции с другите форми на оперативно лечение в дългосрочен план, за да се прецени кои са по-добри. До тогава данните от проучванията показват съизмерими резултати по отношение на ефективността на различните методи оперативно лечение, като окончателният резултат зависи само от опита на хирурга.
Високо-интензивен фокусиран ултразвук
За деструкция на тъканта в простатата се използва ултразвук с висока мощност. В момента в САЩ са одобрени две системи за лечение на ДПХ и рак на простатата в начален стадий.
Процедурата се извършва под венозна или обща анестезия. Ултразвуковият трансдюсер се поставя в ректума и в реално време се насочва фокусираната ултразвукова енергия в простатата. Температурата на тъканта се повишава над 65° С (90 – 100°C), което ги разрушава. След приключване на процедурата се поставя уретрален катетър за няколко дни.
След една година се наблюдава подобрение в 63% от случаите. Странични ефекти като кръв в спермата се наблюдава в 28%, кръв в урината в 23%, а еректилна дисфункция се наблюдава в 30-70% от случаите. При около 10% от пациентите се наблюдава ретенция.
Трансуретрална микровълнова термотерапия
Трансуретралната микровълнова термотерапия за деструкция на обтуриращата („запушващата“) простатна тъкан използва топлина, а за предпазване на околните тъкани и уретрата – охлаждаща течност. За целта се определят дължината и диаметъра на простатата. Поставя се катетър в пикочния мехур. В областта на простатата се поцизионира специална антена, която излъчва микровълни в простатата. Едновременно с това около катетъра циркулира охлаждаща течност за предпазване на околните тъкани от топлината и за да се намалят дискомфорта и страничните ефекти от процедурата. Продължителсотта на ТУМТ е около един час. Уретралният катетър обикновено се сваля след три дни.
Чести странични ефекти са честото уриниране, възпалението на уретрата и наличието на малко кръв в урината.
Най-доби резултати от процедурата имат пациентите с леко изявени оплаквания от ДПХ и без значителна задръжка на урината. Подобрение се установява след няколко седмици, но максимален ефект може да се очаква след 3 и повече месеца.
Трансуретрална иглена аблация (ТУИА)
Този метод е друга разновидност на трансуретралните методи върху простатната жлеза за намаляване на обструктивната симптоматика при ДПХ. При него се разчита на радио-честотна енергия чрез директно локално въздействие на активните елементи на апаратурата върху простатната тъкан. Преди започване на процедурата се определя дължината и ширината на простатата. Положителен ефект от лечението се наблюдава при около 55 – 65% от пациентите с ДПХ, но той настъпва постепенно.
Странични ефекти са дискомфорт и често уриниране до заздравяване на третираната област, наличието на кръв в урината, инфекция и рядко еректилна дисфункция и стриктура (срастване) на уретрата (пикочния канал).
Недостатък на метода е високата честота на повторно лечение. След три години при 46% от пациентите се налага да се проведе допълнително медикаментозно или оперативно лечение. Освен това ТУИА не е ефективна при големи простати, което е противопоказание за извършване на процедурата.
Простатно-уретрален лифтинг
Простатно-уретрален лифтинг е относително нова минимално инвазивна процедура при лечението на оплаквания от ДПХ. Най-добри резултати се получават при използването на метода при малки и средни по обем простати. Простатно-уретрален лифтинг е по-малко инвазивна процедура от ТУРП. При тази манипулация не се използват разрези, резекция или термична увреда на простатата. Уретрата се отваря механично чрез малки импланти, които задържат лобовете на простатата в странична позиция.
Тази система не предизвиква ретроградна еякулация или нарушения в сексуалната функция. Според едно проучване само при 8% от пациентите се налага да се използва допълнително лечение на ДПХ.
Уретрален стент
Уретралният стент е устройство, което поддържа уретрата отворена. Поставянето на стента става през пениса до мястото, където има стеснение и затруднение за преминаването на урината. При тази процедура не се налага използването на елекрическа, лазерна, ултразвукова или някаква друга енергия за рязане или разрушаване на тъканта на простатата. Стентът поддържа уретрата отворена на определено разстояние. За съжаление обаче стентът не е перманентно решение на проблема с уринирането при ДПХ, не е ефективен при всички пациенти (50-90%) и се наблюдават значителен брой усложнения.
Какви са ползите, рисковете и страничните ефекти от уретралния стент?
По-честите усложнения на уретралните стентове са мигриране на стента, нарушаване на целостта му, причиняване на болка и инфекция и разрастването на тъкан около и по него.
Кои пациенти са подходящи за поставяне на уретрален стент?
Стентовете представляват алтернативно лечение за пациентите, които не искат или при които не може да се извърши оперативно лечение. Стентовете са показани също така при високорискови пациенти или пациенти с остра ретенция на урината в процес на подготовка и очакване на друго мини-инвазивно лечение.
Простатна артериална емболизация
Простатната артериална емболизация е нов, все още във ваза на проучване, миниинвазивен метод за лечение на ДПХ. Методът представлява емболизация (запушване) на артериите кръвоснабдяващи простатата. В резултат на това простатата се свива и уринирането се подобрява. Ефективността на методиката е около 85%.
Преимуществата на простатната артериална емболизация са липса на инконтиненция и еректилна дисфункция. Странични ефекти са спазми на пикочния мехур, инфектиране на мястото на пункцията, кръв в урината и спермата.
Простатната артериална емболизация не е одобрена от FDA за лечение на ДПХ.
Ботулинов токсин
Ботулиновият токсин е изследван в лечението на оплакванията, свързани с уринирането и предизвикани от ДПХ. Приложението на ботулиновия токсин не може да намали размера на простатата. Няколко малки проучвания показват, че инжектирането на ботулинов токсин намалява болката и свързаните с уринирането оплаквания при мъжете с ДПХ. Много въпроси обаче още стоят без отговори, като дългосрочната ефективност, отношението към сексуалната функция, протокола на инжектиране, дозата и начина на проследяване. Този метод трябва да се използва само в протокола на клинично проучване.