Какво представляват камъните в пикочния мехур?
Камъните (конкрементите) в пикочния мехур се образуват в резултат на утаяване на минерали и протеини от урината в мехура. Това обикновено се случва, когато пикочният мехур не може да изхвърли докрай урината в процеса на уриниране. Остатъчната урина в пикочния мехур води до утаяването на веществата в нея. Тези вещества постепенно се свързват и нарастват и образуват кристалните маси, които наричаме камъни или конкременти.
Камъните в пикочния мехур са идентични с тези в бъбреците и уретерите, но механизмите на тяхното образуване се различават. Затова пациенти с камъни в пикочния мехур не е задължително да имат камъни в друга част на отделителната система.
Кратка анатомична справка
Пикочният мехур е кух мускулест орган, част от отделителната система на човека. Бъбреците отстраняват отпадъчни вещества от кръвта под формата на урина. Тя се събира в тяхната колекторна система (бъбречни чашки и бъбречно легенче) и се стича до пикочния мехур по уретерите (тънки тръбички с ход от бъбреците към мехура).
Пикочният мехур има за задача да складира урината до определен момент, след което да подаде позив за уриниране и по контролиран начин да изхвърли урината от тялото. За да изхвърли урината от тялото, пикочният мехур трябва да се съкрати, а сфинктерните механизми (които отговарят за контролираното задържане на урината в тялото), да се отпуснат. Способността на пикочния мехур да се разтяга и свива (съкращава) се нарича контрактилност или контрактилитет. Обикновено позивите за уриниране са 4-8 пъти дневно и пикочният мехур побира между 300 и 500 ml урина.
Статистическа информация
Камъните в пикочния мехур се срещат по-често при мъже над 50 годишна възраст и са по-редки при жените. Причината за това е увеличената честотата на ДПХ сред мъжете с напредване на възрастта. При децата заболяването се среща рядко и се наблюдава главно в развиващите се страни, където често има комбинация от неблагоприятни фактори (нисък прием на течности, диетични фактори, климат и др.).
За повече информация виж „Анатомия на пикочния мехур“
Защо се образуват камъни в пикочния мехур?
За наличието на остатъчна урина обикновено има подлежаща причина, която да води до затруднено отделяне на урина извън тялото. Най-честите причини за това са:
Неврологично увреждане
Гръбначният мозък и различни центрове в главния мозък осигуряват координацията между свиване на стената на пикочния мехур (детрузора) и отпускане на уретралните сфинктерни механизми, което води до изхвърлянето на урината от тялото през уретрата по осъзнат и контролиран начин.
Различни състояния и заболявания могат да повлияят върху главния и гръбначния мозък, до степен да бъде нарушен контрола върху пикочния мехур по един или друг начин.
Такива състояния са: /олест на Алцхаймер, болест на Паркинсон, множествена склероза, мозъчeн инсулт, мозъчни и гръбначно-мозъчни травми, злокачествени заболявания на нервната система, лъчетерапия или оперативно лечение в областта на малкия таз и някои вродени състояния като спина бифида и др. Неврологичната причина за заболяването на пикочния мехур се обобщава с понятието неврогенен пикочен мехур. По-конкретната причина за образуване на камъни при неврогенен пикочен мехур е загубата на свойството на мехура да се съкращава и да изхвърля урината. Състоянието се нарича слабоактивен/ хипоконтрактилен пикочен мехур (още аконтрактилен, атоничен, отпуснат, хипотоничен и др.) За повече информация виж Слабоактивен пикочен мехур.
Хронична обструкция
Субвезикалната обструкцията представлява препятствие след пикочния мехур, което затруднява нормалния поток на урината. За различен, обикновено продължителен, период от време, пикочният мехур компенсира с мускулна сила, като работи срещу по-голямото налягане и изхвърля напълно събралата се в него урина. Това обаче е временно и в определен момент пикочният мехур декомпенсира. Този процес представлява отслабване на мускула, което се изразява в непълно изпразване на мехура.
Причини за такава обструкция могат да бъдат:
ДПХ (доброкачествена простатна хиперплазия).
Това е състояние, при което размерите на простатата се увеличават. Простатата се намира непосредствено под пикочния мехур и обхваща уретрата. Увеличаването на простата води до механично стеснение на уретрата, която преминава през нея и така се създава обструкция на изхода на пикочния мехур. Това е най-честата причина за образуването на камъни в пикочния мехур при мъжете.
Стеснение на уретрата.
Стеснението на уретрата представлява стеснение на пикочния канал през който урината се изхвърля навън от пикочния мехур. Стеснението представлява натрупване на съединителна тъкан подобно на „белег“, като в зависимост от степента на стеснение се повлиява различно струята на урината. Най-честите причини за образуване на стриктури на уретрата са полово предавани инфекции, многократно поставяне на катетри и ендоскопски манипулации или операции на уретрата, пикочния мехур и уретерите.
Смъкване на пикочния мехур през влагалището (цистоцеле).
Цистоцелето е специфично състояние при жените, познато още като пролапс на предна влагалищна стена. Предната влагалищна стена участва в поддръжката на мехура и когато тази поддръжка отслабне, пикочният мехур буквално се „смъква“ заедно с предната стената към влагалището. Цистоцелето води до промяна на ъгъла между уретрата и пикочния мехур или до „прегъване“ на уретрата. Това прегъване представлява препятствие за потока на урината и може да доведе до образуването на конкременти в пикочния мехур.
Заболявания, предизвикващи детрузор-сфинктерна дисинергия.
Понятието детрузор-сфинктерна дисинергия представлява лоша координация между сфинктерните механизми (за задържане на урината) и пикочния мехур. При уриниране сфинктерите трябва да се отпуснат, за да пропуснат преминаването на урината извън мехура. В случай, че сфинктерите не се отпуснат, те представляват непреодолима пречка за урината. Този тип увреждания са редки, обикновено вродени или при неврологични заболявания (виж също неврогенен пикочен мехур).
Други форми на дисфункции на уринирането са:
- при жените след раждане;
- след операции в таза;
- лъчетерапия на тазови органи по повод на ракови заболявания;
- неврологични състояния. В тази група се включват различни вродени заболявания, следоперативни или послеродови травми, състояния след оперативно лечение като отстраняване на матката, правото черво или увеличение на пикочен мехур.
Дивертикули на пикочния мехур
Дивертикул на пикочния мехур представлява торбовидно издуване на лигавицата на пикочния мехур, което се образува поради слабост в мускулния слой от стената на органа. Дивертикулите на пикочния мехур не се съкращават в процеса на уриниране. В резултат след уриниране се задържа някакво количество урина, което зависи от големината на дивертикула.
Чуждо тяло в пикочния мехур
При наличието на чуждо тяло в пикочния мехур (било това перманентно или инцидентно), то служи като ядро, около което се натрупват минерали и вещества, които постепенно оформят камък. Примери за чуждо тяло в пикочния мехур са уретрален или супрапубичен катетър, шевове от предходно оперативно лечение в тази област, уретерални стентове и др.
Възпаление на долните пикочни пътища
Възможна причина за образуването на камъни са възпалението и отока на лигавицата на долните пикочни пътища, предизвикани от чести инфекции или от лъчетерапия.
Диета с нисък прием на протеини
Това състояние е характерна причина за образуване на камъни в пикочния мехур при подрастващи деца от развиващите се страни. Тя е рядко срещана причина в развитите страни.
За повече информация виж Цистоцеле, ДПХ, СДПП, Хипоконтрактилен мехур.
Какви са симптомите при камъни в пикочния мехур?
Камъните на пикочния мехур се образуват бавно и дълго, като често те не предизвикват никакви оплаквания. В тези случаи установяването на камъни в мехура обикновено е случайна находка при преглед.
Най-честите симптоми са:
- Симптоми на долните пикочни пътища (виж тема). Това са чести позиви със затруднено уриниране, съпроводено с парене болка и в определени случаи изтичане на капки и невъзможност да се уринира.
- Отделяне на тъмна или кървава урина. Кръвта в урината се нарича хематурия (виж тема)
- Болки при уриниране в долната част на корема.
- Чести инфекции на долните пикочни пътища.
Всички тези симптоми са неспецифични и може да има друго заболяване, което да ги предизвиква: инфекции, злокачествени заболявания и т.н. Същите симптоми могат да бъдат и резултат от основното заболяване (хроничната обструкция), предизвикало формирането на камъните в пикочния мехур. Независимо от тежестта на симптомите, при наличие на оплаквания трябва да се направи консултация с уролог.
Какви усложнения могат да настъпят от камъни в пикочния мехур?
Бъбречна задръжка
В някой случаи камъните на пикочния мехур притискат един от двата уретера и така оттичането на урината от него се затруднява. Това води до задръжка на урина в бъбрека, което може да доведе до трайни бъбречни увреждания. По-често това се случва при по-големите конкременти или при камъни, свързани с дивертикули. Това усложнение може да доведе до трайни увреждания на засегнатия бъбрек, включително и до загуба на органа.
Тумор на пикочния мехур
Камъните в пикочния мехур механично дразнят лигавицата на мехура. Това хронично дразнене може да доведе до образуването на злокачествено образувание. Сквамозно-клетъчният карцином на пикочния мехур съставлява между 2% и 5% от всички тумори на пикочния мехур (преходноклетъчният карцином се среща при около 90% – за повече информация виж Карцином на пикочен мехур). В Европа този тумор се среща при пациенти с дългогодишен постоянен уретрален катетър, дългогодишна анамнеза за камъни в пикочния мехур, често рецидивиращи инфекции и други предпоставки за хронично дразнене на мехурната лигавица.
Инфекции на уринарния тракт
При пациентите с камък в пикочния мехур има предпоставки за усложнени инфекции на пикочните пътища. Влошеният дренаж на урината, съчетан с натрупването на бактерии по конкремента, силно намалява ефективността на антибиотичната терапия.
Как се диагностицират камъните в пикочния мехур?
За диагностициране камъните и причините за образуването им в пикочния мехур се използват различни образни, лабораторни и инвазивни изследвания.
Ултразвуково изследване (ехография) на пикочо-половата система
Ехографското изследване може да диагностицира камъните в пикочните пътища, когато те са над 5 mm. Освен това с ултразвуковото изследване може да се установи друга патология като тумор на пикочния мехур, дивертикул на пикочния мехур, както и да се определи остатъчната урина след изпразването на мехура.
Рентгенография на бъбреците, уретерите и пикочния мехур
Рентгенографията на бъбреците, уретерите и пикочния мехур може да диагностицира рентгенопозитивните камъни в уринарния тракт, които представляват над 90% от всички камъни, образуващи се пикочната система.
Компютърна аксиална томография (KAT)
Нативната КАТ (без контраст) е най-точното образно изследване за установяване на камъни в пикочните пътища. С нея се установяват всички камъни под 3 mm и по измерване на плътността им може да се препоръча и метод на лечение.
Общо химично изследване на урината
Общото изследване на урината се извършва с тестови ленти, които измерват степента на натрупване на различни вещества в урината. Определя се:
- специфичното тегло на урината;
- киселинността на урината;
- наличието и количеството на кръв в урината;
- наличието и количеството на кристали в седимента на урината;
- индиректно по наличието на нитрити и левкоцити може да се съди за подлежаща инфекция на урината.
Урокултура и микробиологично изследване на урината
Микробиологичното изследване на урината се извършва при съмнение за бактериална уринарна инфекция. За целта стерилен контейнер се пълни с няколко милилитра урина. Най-добре е тази урина да е от първото сутрешно уриниране. Преди изследването е необходимо да се направи интимен тоалет – щателно хигиенизиране на гениталиите. Това е необходимо, за да се избегне замърсяването на пробата. За правилното провеждане на изследването също е важно първоначално да се уринира в тоалетната около 20-30 ml и след това да се вземе проба от 5-10 ml урина. По този начин се избягва фалшивото позитивиране на изследването с култивиране на бактерии, които нормално се намират в крайната част на уретрата (без да причиняват вреда). При растеж на бактерии се изследва антибиограма на изолираните микроорганизми. Това помага на лекарите да разберат на кои антибиотици е чувствителен съответният микроорганизъм.
Цистоскопия
Цистоскопията представлява изследване, с което се оглежда пикочния мехур. Виж повече тук. Цистоскопията е сигурен начин да се отхвърлят диагнози камък в пикочния мехур, тумор на пикочния мехур и др. След цистоскопията лекарят ще знае точно: броя, формата и размерите на камъните в пикочния мехур и ще може да препоръча последващо лечение. Цистоскопията също така може да установи и причина за евентуалната хронична обструкция (смъкване на пикочния мехур, стриктура на уретрата и др) както и налични усложнения (дивертикули на пикочния мехур, трабекулизация и др.)
Превенция и рискови фактори за образуване на камъни в пикочния мехур
Различни фактори благоприятстват, а други съответно намаляват риска за образуването на камъни в пикочния мехур.
Такива фактори са:
- Диета, богата на мазнини, сол или захар и ниски нива на прием на витамини А и B увеличава риска от образуване на конкременти в пикочния мехур.
- Намаленият прием на течности съобразно теглото и климата спомага за образуването на камъни по целия ход на отделителната система.
- Приемането на цитрусови плодове е доказано, че намалява риска за образуване на някои видове конкременти в пикочната система.
- При пациенти с доказана обструкция под пикочния мехур (ДПХ, цистоцеле, стриктура и др.) различни мероприятия за по-добро изпразване на пикочния мехур могат да отложат или да предотвратят образуването на камъни в пикочния мехур като:
- да се уринира в седнало положение;
- да се уринира по-често, дори и при липса на ясен позив за уриниране;
- да се „доизпразва“ пикочният мехур, като се използва натиск с ръка в долната част на корема.